Mojokerto, 10 Mei 2021

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kepada

Praktek Perawat Selaku Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Swasta / Perorangan di Kabupaten Mojokerto
Kabupaten Mojokerto Di –
MOJOKERTO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : EDI PURWANTO, Amd.Kep
Alamat : Jln. Konsolidasi No. 103. Dsn Tlebuk RT 08/RW 03. Desa wiyu.
Kecamatan Pacet. Kab. Mojokerto. Jawa Timur.
Tempat/ tanggal lahir : Mojokerto, 10 April 1978
Tahun Lulus : Tahun 2005
No. SIP : 445/3203/PERW/416-102.C/2021

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat pada :
Alamat : Dsn Tlebuk. RT 08/RW 03. Desa Wiyu.
Kecamatan : Pacet
Kabupaten : Mojokerto

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy ijazah (legalisir)
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru)
c. Foto copy surat Keterangan Domisili
d. Foto copy Surat Ijin Perawat (STR) yang telah dilegalisir
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
f. Pas foto berwarna Ukuran 3 x 4 Cm (2 Lembar) & 4 x 6 Cm (2 Lembar)
Background Merah
g. Rekomendasi organisasi
profesi
h. Denah lokasi tempat praktek
i. Denah ruangan
j. Surat rekomendasi dari
Puskesmas/Instansi
k. Daftar Peralatan Medis Non Medis
l. Untuk pembuatan SIPP ke Dua harap melampirkan Fotocopyan SIK/SIPP Pertama

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mojokerto, 10 Mei 2021

Pemohon,

materai

( EDI PURWANTO,
Amd.Kep)
 DAFTAR PERALATAN MEDIS NON MEDIS

NO. NAMA OBAT / ALKES SATUAN JUMLAH KET

1 STETOSCOPE DWS BUAH 1  

2 TENSI METER DIGITAL BUAH 1  

3 TIMBANGAN & ALAT UKUR TINGGI BADAN BUAH 1  

4 NIERBEKEN 23 CM BUAH 1  

5 GUNTING OPERASI 14 CM T / T BUAH 1  

6 GUNTING OPERASI 14 CM T / TUMPUL BUAH 1  

7 PINSET ANATOMIS 14 CM BUAH 1  

8 PINSET CHIRURGIS 14 CM BUAH 1  

9 ARTERI KLEM LURUS 14 CM BUAH 1  

10 SCAPEL TANGKAI PISAU OPERASI BUAH 1  

11 NEEDLE HOLDER 14 CM BUAH 1  

12 BOWEL METAL BUAH 1  

13 BAK INSTRUMENT BUAH 1  

14 TROMOL KASSA BUAH 1  

15 STANDART INFUS BUAH 1  

16 FLASH CUTTER SIRCUMSISI BUAH 1  

17 TERMOMETER AXILA BUAH 1  

18 HB SET BUAH 1  

19 LAMPU SOROT BUAH 1  

20 ALMARI KACA/OBAT BUAH 1  

21 STERILISATOR BUAH 1  
         

NO. NAMA MEBELAIR SATUAN JUMLAH KET

1 MEJA KERJA BUAH 1  

2 KURSI KERJA BUAH 1  

3 TEMPAT TIDUR BUAH 1  

4 KURSI TUNGGU BUAH 1  

5 ALMARI KAYU BUAH 1