KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN

BADAN LAYANAN UMUM
POLITEKNIK PENERBANGAN JAYAPURA
Jln. Kayu Batu No. 6 Telepon : (0967) 541049 Email : poltekbang.jayapura@dephub.go.id
Tanjung Ria Jayapura Fax : (0967) 541562 Website : www.poltekbangjayapura.ac.id

NOTA–DINAS
Nomor. 01/Unkes/1/2023

Kepada YTH : Kepala Bagian Keuangan Umum dan Kerjasama

Dari : Kepala Unit Kesehatan
Perihal : Kebutuhan Poliklinik
Tanggal : 20 Januari 2023

Mendasari Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 Tentang

Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Poliklinik Politeknik Penerbangan

Jayapura membutuhkan penambahan perlengkapan Kesehatan sesuai dengan
standar klinik pratama rawat jalan. Adapun daftar kebutuhan perlengkapannya
sebagai berikut (terlampir).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan dukungannya diucapkan terima

kasih.

Kepala Unit Kesehatan

Politeknik Penerbangan Jayapura

drg.Anjar Ariansyah Sejati

NIP.199206232019021003
 KEBUTUHAN RUANG ADMINISTRASI

NO NAMA JUMLAH
1 MEJA ADMINISTRASI 1
2 KURSI PASIEN 2
3 KOMPUTER 1
4 PRINTER 1
5 TV 1
6 SPEAKER 1
7 kabel roll 2
8 PRINTER NO ANTRIAN BPJS 1
9 APP ADMINISTASI 1
10 KERTAS A4 10
11 KERTAS F4 10
12 KERTAS COVER 10
13 PENGGARIS BESI 1
14 BUKU FOLIO BERGARIS 5
15 BUKU PEPERLINE NO SURAT 2
16 LACI STATUS 1
17 PEPER CLIP 2
18 GUNTING KERTAS 5
19 ISI KATER 1
20 DOUBLE TIP 3
21 ISOLASI BENING 3
22 POSTER KESEHATAN
 KEBUTUHAN POLI UMUM

NO NAMA JUMLAH
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 2 buah
Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan
2 1 set
refraksi
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar,
3 1 set
sedang
4 Nierbeken besar 2 buah
5 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set
6 Handle dan kaca nasopharing 1 set
7 Kaca pembesar untuk diagnostic ( lup) 1 buah
8 Lampu kepala Adaptor AC/DC 1 buah
9 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
10 Metline (pengukur lingkar pinggang 1 buah
11 Opthalmoscope 1 buah
12 Otoscope 1 buah
13 Palu refleks (reflex hammer) 1 buah
14 Pelilit kapas/Cotton applicator 1 buah
15 Skinfold calliper 1 buah
16 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + alphabet chart 1 buah
17 Spekulum vagina (cocor bebek) 1 buah
18 Spekulum hidung dewasa 1 buah
19 Spekulum hidung anak 1 buah
20 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah
21 Manset Sphygmomanometer untuk anak 1 buah
22 Stetoskop 1 buah
23 Sudip lidah /spatula lidah 1 buah
24 Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah
25 Termometer 1 buah
26 Masker sesuai kebutuhan
27 Sarung tangan steril sesuai kebutuhan
28 Sarung tangan non steril sesuai kebutuhan
29 bantal 1 buah
30 Baskom cuci tangan 1 buah
31 Tempat tidur perawatan 1 buah
32 Lampu spiritus 1 buah
33 Lemari alat 1 buah
34 Meja instrumen 1 buah
35 Meteran tinggi badan 1 buah
36 Perlak 2 buah
37 Pispot 1 buah
38 Sikat untuk membersihkan 1 buah
39 peralatan 1 buah
40 Penghitung waktu/Timer 1 buah
41 tempat sampah tertutup (medis dan non medis 1 buah

KEBUTUHAN RUANG TINDAKAN

1 Baki Logam Tempat Alat Steril Tertutup 4

2 Neck Collar Anak 2
3 Neck Collar Dewasa 2
4 Corong Telinga/ Spekulum Telinga 1
5 Doppler Kayu 1
6 Dressing Forcep 1
7 Ekg 1
8 Nierbeken Besar 5
9 Guedel Airway 3
Gunting Bedah Standar Lengkung Ujung Tajam /
10 1
Tumpul
11 Gunting Bedah Standar Lengkung Ujung Tajam / Tajam 1
Gunting Bedah Standar Lengkung Ujung Tumpul /
12 1
Tumpul
13 Gunting Bedah Standar Lurus Ujung Tajam/Tajam 1
14 Gunting Bedah Standar Lurus Ujung Tajam/Tumpul 1
15 Gunting Bedah Standar Lurus Ujung Tumpul/Tumpul 1
16 Gunting Pembalut 1
17 Gunting Pembuka Jahitan Lurus 1
18 Handle Kaca Nasopharing 1
19 Kait Dan Kuret Serumen 1
20 Kanula Hidung Anak 1
21 Kanula Hidung Dewasa 5
22 Klem Arteri 14cm 1
23 Klem Arteri 12 Cm Lengkung Dengan Gigi 1X2 2
24 Klem Arteri 12 Cm Lengkung Tanpa Gigi 1
25 Klem Arteri 12 Cm Lurus Dengan Gigi 1x2 1
26 Klem Arteri 12 Cm Lurus Tanpa Gigi 1
27 Klem Arteri Lurus 2
28 Klem Pemegang Jarum Jahit 18 Cm 1
Korentang, Lengkung Pnjepit Alat Steril 23cm Dan
29 1
Silindernya
30 Kursi Roda 1
31 Lampu Kepala 1
32 Laringoskop 1
33 Laringoskop Neonatur Bilah Lurus 1
34 Magil Forcep 1
35 Nebulizer 1
36 Otoskop 1
37 Palu Reflex 1
38 Pinset Alat Bengkok 1
39 Pinset Anatomis 14,5 4
40 Pinset Anatomis 18 1
41 Pinset Bedah 14,5 4
42 Pinset Bedah 18 1
43 Pinset Epilasi 1
44 Pinset Telinga 1
45 Resusitator Anak Anak 1
46 Semprit Gliserin 1
47 Skalpel 3
48 Spalk 1
49 Spekulum Hidung 1
50 Sphynomanometer Dengan Manset Dewasa Da Nanak 1
51 Stand Lamp 1
52 Standar Infus 1
53 Stetoskop 1
54 Laenac 1
55 Suction 1
56 Spatula Lidah 3
57 Tabung Oksigen Dan Regulator 1
58 Meja Periksa Dan Perlengkapannya 1
59 Termometer 2
60 Timbangan Bayi 1
61 Timbangan Dewasa 1
62 Torniket Karet 1
63 Brankar 1
64 IV Cathether/ Wing Needle 18 1
65 IV Cathether/ Wing Needle 20 1
66 IV Cathether/ Wing Needle 23 1
67 IV Cathether/ Wing Needle 26 1
68 Alkohol 1
69 Anestesi Topikal Tetes Mata 1
70 Benang Chromic Catgut 22
71 Benang Silk 9
72 Cairan Desinfektan Povidin Iodin 1
73 Disposible Syringe 1cc 28
74 Disposible Syringe 2,5cc 78
75 Disposible Syringe 5cc 96
76 Disposible Syringe 10cc 1
77 Disposible Syringe 50cc 1
78 Endotracheal Tube Neonatus - Dewasa 1
79 Google 1
80 Infus Ser Dewasa 26
81 Infus Set Anak 1
Jarum Jahit, Lengkung, ½
82 1
Lingkaran Penampang Segitiga
83 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Bulat 1
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran Penampang
84 1
Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang
85 1
Bulat
86 Kapas 1
87 Kasa Non Steril 1
88 Kateter Foley 2
89 Kateter Karet 2
90 Lubricant Gel 1
91 Masker Wajah 1
92 Hypoallergenic Type 1
93 Mucous Suction Silikon 1
94 Nasogastric Tube / Selang Lambung 1
95 Pelilit Kapas 1
96 Sabun Tangan Atau Antiseptik 1
97 Sarung Tangan Non Steril 1
98 Sarung Tangan Steril 1
99 Selang Karet Anus 1
100 Skalpel 2
101 Verban Elastic 1
102 Waterbase Gel EKG 1
103 Bak Instrumen Tertutup 4
104 Bantar Ada
105 Celemek Plastik 1
106 Dorongan Tabung Oksigen 1
107 Duk Bolong 1
108 Penghitung Waktu 1
109 Kain Balut Segitiga 1
110 Kotak Pentimpan Jarum Bekas 1
111 Lemari Obat 2
112 Lemari Alat 1
113 Mangkok Untuk Larutan 2
114 Menja Instrumen Alat 1
115 Perlak 1
116 Puspot 1
117 Kebutuhan Linen (Sarung, Selimut, Sprei) Ada
118 Sikat Tangan 1
119 Sikat Untuk Memberiksan Peralatan 1
120 Tempat Samah Tertutup Medis 1
121 Tempat Kapas 1
122 Tromol Kasa 25x 120 1
123 Nierbeken 5
124 Waskom Cekung 1
125 Waskom Cuci 1
126 Kursi Ada
127 Meja Ada
128 Buku Register Pelayanan Ada
129 Formulir Dan Surat Keterangan Ada
130 Formulir Inform Consent Ada
131 Formulir Rujukan Ada
132 Kertas Resep Ada
133 Surat Keterangan Saki Ada
134 Formulir Laporan Ada
 KEBUTUHAN POLI GIGI

NO NAMA JUMLAH
1 Bein Lurus 1 Set
2 Bein Lurus Kecil 1 Set
3 bur intan diamonf highspeed (round, 1 Set
Inverted, Fissur)
4 bur intan diamonf lowspeed (round, Inverted, 1 Set
Fissur)
5 eskavator besar 5
6 eskavator kecil 5
7 gunting operasi gusi 1 Set
8 handpiece contra 1 Set
9 handpiece straight 1 Set
10 kaca mulut datar 5
11 arteri klem 2
12 set kursi gigi 1 unit
13 jarum ekstirpasi 1 Set
14 jarum k file 1 Set
15 jarum k file 45-80 1 Set
16 light curing 1 Set
17 pelindung jari 1 Set
18 pemegang matriks 1 Set
19 penahan lidah 1 Set
20 cryrer distal 2
21 cryrer mesial 2
22 periodontal probe 1 Set
23 penumpat semen 1 Set
24 pinset gigi 5
25 polishing bur 1 Set
26 skcaller standar kiri (chisel) 1 Set
27 scaller standar kanan (chisel) 1 Set
28 Set diagnostic 10 Pcs
29 scaller ultrasonik 1 Set
 KEBUTUHAN RUANG FARMASI
No Nama Jumlah
1 Timbangan dan Anak Timbangan yang 1 Set
sudah di tera
2 Etiket dan Wadah Pengemas Sesuai Kebutuhan
3 Mortir dan Ali 1 Set
4 Wastafel 1 Unit
5 Lemari dan Rak Untuk Penyimpanan Obat 1 unit
6 Lemari Pendingin 1 Unit
7 Lemari Penyimpanan obat Narkotika dan 1 Unit
Psikotropika
8 Keranjang Plastik mini 10 Unit
9 Lemari Susun 5 Container 20 Unit
10 Emergency Kit Anafilaksis 3 Unit