T.O.

T
DALAM KETERPADUAN
POSYANDU, SDIDTK,
PAUD, & BKB
Yk, 01 September 2018
 ARENA ALUR LAYANAN
PAUD
S DI DT K
MEJA I
(KADER POSYANDU) S
LANJUT
S
MEJA III MEJA IV
(KETUA SDIDTK)
(KADER POSYANDU) P RUJUK
MEJA II PUSKESMAS
& ARENA KPSP S/M/P P
(KADER PAUD)

M S/P

S Sesuai ( S )
ARENA
ARENA PAUD
BKB KPSP KPSP HARI H +
2 MINGGU
M Meragukan ( M ) & KKA (2 MINGGU)
(KADER BKB)
P Penyimpangan ( P )
 ALUR ADMINISTRASI
S DI DT K
ARENA
PAUD

MEJA I
(KADER POSYANDU)

MEJA IV
(KETUA SDIDTK)
MEJA II
& ARENA KPSP
(KADER PAUD)
MEJA III
(KADER POSYANDU)

FORMAT KOSONG SESUAI MEJA

FORMAT TERISI SESUAI MEJA ARENA ARENA PAUD

FORMAT SASARAN SETIAP MEJA BKB KPSP KPSP HARI H +
FORMAT REKAP REKAP BALIK & KKA (2 MINGGU)
(KADER BKB)
FORMAT DETEKSI ULANG
ARENA
PAUD
 ARENA PAUD
 MENERIMA DAFTAR NAMA SASARAN DARI MEJA 4 9KETUA SDIDTK)
(FORM DAFTAR NAMA SASARAN SDIDTK)
UNTUK ARENA PAUD YANG SUDAH DIISIKAN NAMA SASARAN SDIDTK SEBELUM HARI H

FORM DAFTAR NAMA SASARAN SDIDTK

POSYANDU……………………….
KELURAHAN…………………….. KECAMATAN ………………………….
BULAN…………………………

NO NAMA ANAK USIA NAMA ORANG TUA

KETERANGAN TINDAKAN : Konseling

Intervensi
Rujuk
MEJA 1
 MEJA 1
 MENERIMA DAFTAR NAMA SASARAN DARI MEJA 4 (KETUA SDIDTK)
(FORM DAFTAR NAMA SASARAN SDIDTK )
UNTUK MEJA 1 YANG SUDAH DIISIKAN NAMA SASARAN SDIDTK SEBELUM HARI H

FORM DAFTAR NAMA SASARAN SDIDTK

POSYANDU……………………….
KELURAHAN…………………….. KECAMATAN ………………………….
BULAN…………………………

NO NAMA ANAK USIA NAMA ORANG TUA

KETERANGAN TINDAKAN : Konseling

Intervensi
Rujuk
 MEJA 1
 MENYIAPKAN KARTU KENDALI POSYANDU (PER ANAK)
Meja 1
KARTU KENDALI POSYANDU
POSYANDU......................RW..........KELURAHAN ........................................
TANGGAL BUKA POSYANDU..................................................
NAMA ANAK :...................................................................L/P TGL LAHIR :.................................................................
NAMA BAPAK/IBU :......................................................................... BBL/PBL :................................/...............................
ALAMAT KTP :......................................................................... AKTE :.................................................................
( KAB, KEC, KEL) :......................................................................... G/NG :.................................................................
ALAMAT DOMISILI : RT..........................RW.................................... NIK/ NO.KK :.................................................................

Meja 1 Meja 2 Meja 3 Meja 1 Meja 4 Meja 1

TGL & UMUR BB TB/PB LIKA LILA TGL DAN JENIS IMUNISASI
BLN INTER BLN VIT
PRETASI ASI KET
PENGUK (bln) (kg) (cm) (cm) (cm) TGL JENIS TGL JENIS TGL JENIS A
URAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 MEJA 1
 MENERIMA KARTU KENDALI SDIDTK (PER ANAK) DARI MEJA 4 (KETUA SDIDTK)
MEJA 1
KARTU KENDALI SDIDTK ANAK
NAMA : ……………………………………… RT : ………… TANGGAL LAHIR : ……………….…………… L/P

ALAMAT : ……………………………………… RW : ………… KELURAHAN : ……………….……………

MEJA 1 MEJA 2 KETUA SDIDTK

UMUR PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN
KPSP

LAPORAN
SDIDTK
TANGGAL, BULAN
NO UMUR TINDAKAN
DAN TAHUN SASARAN BB TB/PB LIKA
DETEKSI S M P

I 3-5
II 6-8
III 9 - 11
IV 12 - 14
I 15 - 17
II 18 - 20
III 21 - 23
IV 24 - 29
I 30 - 35
II 36 - 41
I 42 - 47
II 48 - 53
I 54 - 59
II 60 - 65
I 66 - 71
 MEJA 1
 MENERIMA FORM DETEKSI KPSP (PER ANAK) DARI MEJA 4 (KETUA SDIDTK)
NAMA : ……………………….

USIA DALAM BULAN

NO 6 bln 9 bln 12 bln 15 bln 18 bln 21 bln 24 bln 30 bln 36 bln 42 bln 48 bln 54 bln 60 bln 66 bln 72 bln KETERANGAN TINDAKAN
3 bln HASIL
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1
2 JAWABAN YA 9
atau 10 Lanjut ke bulan
3 berikutnya
4 Sesuai (S)
5
6 JAWABAN YA 7 atau
8 STIMULASI untuk
7 Ibu di BKB
8 Meragukan (M)
9
JAWABAN YA
10 kurang dari atau 6 Rujuk ke
JML Puskesmas
Hasil Penyimpangan (P)
PENILAIAN ULANG
1
2 JAWABAN YA 9 atau
10 Lanjut ke bulan
3 berikutnya
4 Sesuai (S)
5
JAWABAN YA 7 atau
6 8 STIMULASI untuk
7 Ibu di BKB
8 Meragukan (M)
9
10 JAWABAN YA
kurang dari atau 6 Rujuk ke
JML Puskesmas
Hasil Penyimpangan (P)
MEJA 2
 MEJA 2 (KADER PAUD DETEKSI KPSP)
 MENERIMA DAFTAR NAMA SASARAN DARI KETUA SDIDTK (MEJA 4)
(FORM REKAP BULANAN SDIDTK) UNTUK MEJA 2 SEBELUM PELAKSANAAN

FORM REKAP BULANAN SDIDTK

POSYANDU……………………….
KELURAHAN…………………….. KECAMATAN ………………………….
BULAN…………………………

HASIL TINDAKAN DARI KPSP

TGL & BULAN HASIL
NO NAMA ANAK USIA NAMA ORANG TUA TGL & BULAN HASIL DETEKSI SEKARANG DETEKSI ULANG
S M P S P

KETERANGAN TINDAKAN : Konseling KPSP

Intervensi S : Sesuai / Lanjut
Rujuk M : Meragukan / Dirujuk ke BKB
P : Dirujuk Ke Puskesmas
 MEJA 2 (KADER POSYANDU)
 KADER POSYANDU MEJA 2 MENGISI KOLOM PERTUMBUHAN (BB, TB/PB DAN LIKA) DI KARTU
KENDALI SDIDTK ANAK
MEJA 1
KARTU KENDALI SDIDTK ANAK
NAMA : ……………………………………… RT : ………… TANGGAL LAHIR : ……………….…………… L/P

ALAMAT : ……………………………………… RW : ………… KELURAHAN : ……………….……………

MEJA 1 MEJA 2 KETUA SDIDTK

UMUR PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN
KPSP

LAPORAN
SDIDTK
TANGGAL, BULAN
NO UMUR TINDAKAN
DAN TAHUN SASARAN BB TB/PB LIKA
DETEKSI S M P

I 3-5
II 6-8
III 9 - 11
IV 12 - 14
I 15 - 17
II 18 - 20
III 21 - 23
IV 24 - 29
I 30 - 35
II 36 - 41
I 42 - 47
II 48 - 53
I 54 - 59
II 60 - 65
I 66 - 71
 MEJA 2 (KADER PAUD DETEKSI KPSP)
 MENYIAPKAN PEDOMAN DETEKSI KUESIONER PRA SEKRINGING
PERKEMBANGAN (KPSP) SESUAI UMUR OLEH KADER PAUD DETEKSI KPSP
DI MEJA 2
CONTOH :
KPSP UMUR 3 BLN
 MEJA 2 (KADER PAUD DETEKSI KPSP)
 MENERIMA FORM DETEKSI KPSP DARI MEJA 4 (KETUA SDIDTK)
 MENGISI HASIL DI FORM DETEKSI KPSP PER ANAK DENGAN (S/M/P)
NAMA : ……………………….

USIA DALAM BULAN

NO 6 bln 9 bln 12 bln 15 bln 18 bln 21 bln 24 bln 30 bln 36 bln 42 bln 48 bln 54 bln 60 bln 66 bln 72 bln KETERANGAN TINDAKAN
3 bln HASIL
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1
2 JAWABAN YA 9
atau 10 Lanjut ke bulan
3 berikutnya
4 Sesuai (S)
5
JAWABAN YA 7 atau
6 8 STIMULASI untuk
7 Ibu di BKB
8 Meragukan (M)
9
10 JAWABAN YA
kurang dari atau 6 Rujuk ke
JML Puskesmas
Hasil Penyimpangan (P)
PENILAIAN ULANG
1
2 JAWABAN YA 9 atau
10 Lanjut ke bulan
3 berikutnya
4 Sesuai (S)
5
6 JAWABAN YA 7 atau
8 STIMULASI untuk
7 Ibu di BKB
8 Meragukan (M)
9
10 JAWABAN YA
kurang dari atau 6 Rujuk ke
JML Puskesmas
Hasil Penyimpangan (P)
MEJA 3
 MEJA 3

PETUGAS MEJA 3 SEBELUM PELAKSANAAN (H-1)

 MENYIAPKAN DAN MENYERAHKAN MELALUI KETUA SDIDTK
(MEJA 4) NAMA SASARAN SDIDTK HARI H UNTUK :
 ARENA PAUD, (FORM DAFTAR NAMA SASARAN SDIDTK)
 MEJA 1, (FORM DAFTAR NAMA SASARAN SDIDTK)
 MEJA 2 ARENA KPSP (FORM REKAP BULANAN SDIDTK)
 ARENA BKB (FORM DAFTAR NAMA ORANG TUA SASARAN
SDIDTK) DAN (FORM DAFTAR NAMA ORANG TUA SASARAN
PRA SDIDTK)
 MEJA 3
PETUGAS MEJA 3 MENERIMA HASIL REKAPAN
DARI KETUA SDIDTK (MEJA 4)

 PETUGAS MEREKAP HASIL AKHIR SDIDTK UNTUK DI MASUKAN

(BULAN/UMUR/STATUS) DALAM REGISTER BAYI / BALITA
(FORM REKAP BULANAN SDIDTK)

SDIDTK
I (Umur 3 - 5 Bulan) II (Umur 6 - 8 Bulan) III (Umur 9 - 11 Bulan) IV (Umur 12 - 14 Bulan)

UMUR BLN STATUS UMUR BLN STATUS UMUR BLN STATUS UMUR BLN STATUS

27
4 JAN S/P
MEJA 4
 MEJA 4 (KADER KETUA SDIDTK)
KETUA SDIDTK DALAM PELAKSANAAN HARI H :
 MENERIMA DAN MENYERAHKAN DARI MEJA 3 UNTUK :
 ARENA PAUD, (FORM DAFTAR NAMA SASARAN SDIDTK)
 MEJA 1, (FORM DAFTAR NAMA SASARAN SDIDTK)
 MEJA 2 ARENA KPSP (FORM REKAP BULANAN SDIDTK, KARTU KENDALI
SDIDTK, FORM DETEKSI KPSP )
 ARENA BKB (FORM DAFTAR NAMA ORANG TUA SASARAN SDIDTK) DAN
(FORM DAFTAR NAMA ORANG TUA SASARAN PRA SDIDTK)

 MENYERAHKANKAN FORMAT KOSONG UNTUK DIISI MEJA 3

 MEJA 4 (KADER KETUA SDIDTK)
 MENERIMA HASIL SEKRINING LEWAT MEJA 3
 KARTU KENDALI BALITA
 KARTU KENDALI SDIDTK
 FORM DETEKSI KPSP
• BILA HASILNYA (S/SESUAI) SEMUA FORMAT DI TINGGAL DI KETUA
SDIDTK (MEJA 4)
• BILA (M/MERAGUKAN) DIKIRIM KE BKB UNTUK DI STIMULASI
ORANG TUA SASARAN DAN 2 MINGGU DI DETEKSI ULANG DI ARENA
PAUD KPSP
• BILA (P/PENYIMPANGAN) SASARAN LANGSUNG DI RUJUK KE
PUSKESMAS

 MENYERAHKANKAN FORM REKAP BULANAN SDIDTK KE MEJA 3

UNTUK DIMASUKAN DALAM REGISTER BAYI / BALITA DENGAN
FORMAT (BULAN/UMUR/STATUS)
 ARENA
BKB KPSP
& KKA
 ARENA BKB KPSP DAN KKA

 MENERIMA FORM DAFTAR NAMA SASARAN KPSP DARI

KETUA SDIDTK (MEJA 4) YANG AKAN TERISI BAGI
SASARAN YANG PERLU DI STIMULASI (M/MERAGUKAN)
 MENERIMA FORM DAFTAR NAMA SASARAN PRA KPSP
DARI KETUA SDIDTK (MEJA 4) YANG AKAN TERISI BAGI
SASARAN YANG BULAN DEPAN AKAN MENJADI SASARAN
SDIDTK
 ARENA
PAUD KPSP
H+
 ARENA PAUD KPSP H +

 MENERIMA FORM DAFTAR NAMA SASARAN KPSP DARI

KETUA SDIDTK (MEJA 4) YANG AKAN TERISI BAGI
SASARAN YANG PERLU DI STIMULASI (M/MERAGUKAN)
TERIMA KASIH
Yogyakarta, Juli 2018