REKAPITULASI FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

DAN PEMANTAUAN AKTIVITAS KLAIM

NAMA FASILITAS KESEHATAN : Puskesmas Tompobulu

PENYERAHAN BERKAS
NO. REGISTER KLAIM FASKES 1)
: LENGKAP 2)
TANGGAL :
BULAN PELAYANAN
: September
/...................../2017

PEMBAYARAN KLAIM SELAMBAT-

LAMBATNYA 15 HARI KERJA TTD
SETELAH BERKAS DITERIMA
LENGKAP
(M. Rusli L, AMK., SKM)

DIAJUKAN DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN
KASUS HARI RP. KASUS HARI RP.

1 RITP

2 PERSALINAN 7 PASIEN Rp 4,900,000 7 PASIEN Rp 4,900,000

3 ANC 2 PASIEN Rp 400,000 2 PASIEN Rp 400,000

4 PNC 5 PASIEN Rp 125,000 5 PASIEN Rp 125,000

5 KB

6 AMBULANS 4 PASIEN Rp 1,330,880 4 PASIEN Rp 1,330,880

7 PROTHESA GIGI

8 IMPLEMENTASI PROLANIS

9 PRA RUJUKAN

10 ………………………………………..

11 ………………………………………..

12 ………………………………………..

TOTAL Rp 6,755,880 Rp 6,755,880

Tompobulu , 28 Novem

KEPALA FKTP

(M. Rusli L, AMK.,

Nip.19721120 19910
SELESAI VERIFIKASI PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
VERIFIKATOR KA.UNIT MPKP KA.UNIT KEUANGAN
TGL :…………………...……….. TGL :…………..……………….. TGL :………………………………

(…………………………..………..) (…………………………..………..) (………………………………………)

Keterangan :
1. No. Register Klaim Faskes diisi oleh FKTP
2. Penyerahan berkas lengkap diisi oleh FKTP
3. Penerimaan berkas lengkap diisi oleh BPJS Kesehatan
4. No. Register BOA diisi oleh BPJS Kesehatan
5. Lembar Putih dan Kuning untuk BPJS Kesehatan
6. Lembar Merah untuk FKTP
ORMULIR PENGAJUAN KLAIM
NTAUAN AKTIVITAS KLAIM

PENERIMAAN BERKAS
LENGKAP 3)
TANGGAL :

..……./………/201…

TTD

(…………………………..)

NO. REG. BOA 4)

Tompobulu , 28 November 2017

KEPALA FKTP

(M. Rusli L, AMK., SKM)

Nip.19721120 199103 1 002
PERSETUJUAN PEMBAYARAN
KEPALA CABANG
TGL :……………………………………

(………………………………………....)
KELENGKAPAN UMUM ADMINISTRASI KLAIM

1.Rekapitulasi Formulir Pengajuan Klaim (FP

2.FPK luaran P-care (Pengajuan klaim wajib
3.Kwitansi asli bermaterai cukup 3 rangkap
4.Bukti pelayanan yang telah ditandatangan
5.Kelengkapan klaim yang dipersyaratkan m
6. Surat pernyataan klaim nihil
7. Surat pernyataan tidak ada klaim
STRASI KLAIM

uan Klaim (FPK) 3 rangkap

n klaim wajib melalui Aplikasi P-care)
up 3 rangkap (hanya rangkap pertama yang bermaterai
itandatangani peserta atau anggota keluarga
rsyaratkan masing-masing jenis klaim (tergantung jenis
m nihil
k ada klaim susulan.
g bermaterai)

gantung jenis klaimnya)