Lampiran 1

RE-REGISTRASI
SURAT TANDA REGISTRASI
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
(STRTTK)

NAMA : …………………….................

NIA - KTAN : …………………….................

 PENGAJUAN SKP RE-REGISTRASI STRTTK

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Besar

Kepada Yth.
Ketua Diterima tanggal : .....................
Pengurus Daerah Provinsi Jawa Timur ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Registrasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tanggal lahir :
3. Pendidikan :
4. No.Ijazah :
5. Alamat lengkap (sesuai :
KTP)
6. No.KTP :
7. No. Hp/Alamat email :
8. Tempat Kerja , : Alamat Jadwal
1) Ada, lampirkan
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRTTK : .............................................. Berlaku s.d: .... / ..... / ..
10. Rekomendasi PC PAFI : ............................................... Tertanggal: .... / ..... / ..
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTAN yang masih berlaku
3) Fotocopy STRTTK
4) Fotocopy SIKTTK
5) Surat Pernyataan Pimpinan/Apoteker, Telah Melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian
6) Fotocopy Sertifikat Seminar Ber SKP
7) Rekapitulasi Perolehan SKP
Demikianlah permohonan ini diajukan, sebagai syarat perpanjangan STRTTK atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, ...........................,...........................................
PC PAFI KAB/KOTA ........
Pemohon,
Ketua Sekretaris

................................... ....................................... ...................................

NIAN NIAN. NIAN

PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 2

Lampiran 2

Laporan SKP Kinerja

Bukti Ada
No. Melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian Nilai SKP Kinerja
Ceklis (V)
Masa Kerja 5 SKP
Kegiatan Pelayanan Kefarmasian
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Jumlah SKP Kegiatan Pelayanan Kefarmasian 5 SKP
JUMLAH SKP-KINERJA : 10 SKP

KET: SKP KINERJA DIPEROLEH DARI PERHITUNGAN MASA KERJA TTK DAN KEGIATAN PELAYANAN SESUAI
TUPOKSI DI YANFAR

Laporan SKP Pembelajaran

Bukti ada
No. Nomor Sertifikat / SKP Penerbit SKP Sertifikat
(V)
1.

2.

3.

4.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 10 SKP

KET : SKP PEMBELAJARAN : DIPEROLEH DARI AKTIF MENGIKUTI SEMINAR / WORKSHOP

PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 3

Laporan SKP Pengabdian Masyarakat

Bukti Ada
No. URAIAN Penerbit SKP Sertifikat
(V)
1

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 5 SKP

KETERANGAN PEROLEHAN SKP PENGABDIAN DARI :

1). KARTU ANGGOTA PAFI (NIAN / FOTO CAPY KTAN) : 1 SKP

2). PENGURUS ORGANISASI PROFESI PAFI (LAMPIRAN SK) : 1 SKP

3). ANGGOTA TEAM BHAKTI SOSIAL (LAMPIRAN SURAT TUGAS)

(MANDIRI/INSTANSI : 1 SKP / OP PAFI : 2 SKP)

4). KEGIATAN KEFARMASIAN PENYULUHAN MASYARAKAT (LAMPIRAN MATERI

DAFTAR HADIR, FOTO KEGIATAN) : 1 SKP

5). KEGIATAN HOME CARE / MONITORING PENGOBATAN JANGKA PANJANG

(LAMPIRAN CATATAN KUNJUNGAN, FOTO KEGIATAN) : 1 SKP

Jumlah Rekapitulasi SKP :

SKP TTK : SMF / SMKF/ D-III FARMASI/ AKAFARMA / ANAFARMA / SI FARMASI

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. SKP Kinerja 10 SKP (40 %)

2. SKP Pembelajaran 10 SKP (40%)

3. SKP Pengabdian Masyarakat 5 SKP (20%)

JUMLAH TOTAL SKP : 25 SKP

PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 4

 PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2012-2017
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Sekretariat : Jl. Dr. Sutomo No. 14 Sidoarjo, Telpon / Fax : 031-8952928
Rekening : BRI KC Kepanjen Malang a/n PD PAFI JATIM No:0516-01-007409-53-3.
Website : jatim.pafipusat.or.id E-mail : pafijatim@gmail.com

PENERBITAN SKP : NOMOR...../.../ES/HTP/SKP-PAFI/PD-JATIM/.../2016

NAMA :

PENDIDIKAN :

NOMOR IJAZAH :
NOMOR STRTTK :
JUMLAH SKP : 25 SKP

Telah memenuhi persyaratan perpanjangan (Re-Registrasi) STRTTK dengan pencapain : 25

(dua puluh lima) Satuan Kredit Profesi (SKP) Dalam melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian,
Dan Proses Pembelajaran Sebagai Peserta Seminar / Workshop Serta Pengabdian Masyarakat
Yang Telah Dilaksanakan.

PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2012-2017

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

Ketua Sekretaris

ttd ttd

Drs. HENDRO TRI PANCORO.,MM EMY SRIWAHYUNI, A.Md.Far.,M.Si

NIA: 3576.0001.1419 NIA: 3515.0001.1419

PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 5