BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.
Diterima tanggal : .....................
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Istimewa Yogyakarta
Melalui PC IAI Kab Bantul ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,gelar :
2. Tempat / Taggal lahir :
3. No.KTA IAI :
4. No.KTP :
5. Alamat lengkap (sesuai KTP) :

6. No.Handphone :
7. Alamat email :
8. Nama Tempat praktek : Alamat Jadwal
1) Ada, lampirkan
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : Berlaku s.d:
10. No. Sertifikat Kompetensi : Berlaku s.d:
11. No. Rekomendasi IAI : Tertanggal:
12. PC-IAI asal :
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Yogyakarta,.....................................................
PC IAI KAB. BANTUL Pemohon,

......................................................... ......................................................
 Lampiran Daftar Tilik Kelengkapan Dokumen (LDTKD)
Ikatan Apoteker Indonesia Daerah Istimewa Yogyakarta

Cabang : Bantul

Nama Pemohon
Nomor Anggota IAI
Kelompok Seminat
Tempat Praktek
Masa Kerja
N DOKUMEN HASIL KETERANGAN
O ADA TIDA
K
1. Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi Masa berlaku :
2. KTP yang masih berlaku Masa berlaku :
3. KTA yang masih berlaku Masa berlaku :
4. STRA yang masih berlaku Masa berlaku :
5. Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang /
Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
6. SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh Masa berlaku :
7. SK Pengangkatan Oegawai (bagi pemohon di
RS/PBF/Industri)
8. Sertifikat Kompetensi Apoteker akan habis Masa berlaku :
atau habis masa berlakunya
9. Sertifikat SKP-Praktek selama 5 tahun terakhir Total SKP :
10. Sertifikat SKP-Pembelajaran selama 5 tahun Total SKP :
terakhir
11. Sertifikat SKP-Pengabdian selama 5 tahun Total SKP :
terakhir
12. Sertifikat SKP-Publikasi Ilmiah/Populer selama Total SKP :
5 tahun terakhir
13. Sertifikat SKP-Pengembangan selama 5 tahun Total SKP :
terakhir
TOTAL perolehan SKP
Dinyatakan lengkap oleh Tim Verifikasi Cabang Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi,
Pada tanggal :......................................

Nama Verifikator : Nama Pemohon :

Ijazah
No Telp
Alamat email
 PENGUKURAN KINERJA PRAKTIK PROFESI BIDANF PELAYANAN
KEFARMASIAN
DI APOTEK, KLINIK DAN PUSKESMAS

Nama Pemohon :
Tempat Praktek :
Masa Kerja :

Point Hasil
No Kegiatan Praktik Profesi Alat Bukti
Penilaian Verifikasi
Wajib melaksanakan praktik
Daftar Hadir dan Tilikan
profesi minimal kumulatif 2000
1 30 SKP Skrining Resep serta PMR atau
jam untuk 5 (lima) tahun yang
Lembar Konseling, SIPA
terdistribusi secara proporsional
Setiap kelebihan dari angka 2000 Max 20 Daftar Hadir dan Tilikan
2 jam : setiap 100 jam praktik SKP Skrining Resep serta PMR atau
setara dengan 1 SKP Lembar Konseling, SIPA
Melakukan perencanaan dan 5 SKP / 5 Standar Prosedur Operasional,
3
pengadaan perbekalan farmasi tahun Catatan/Rekaman, Daftar Tilik
Melakukan penyimpanan
5 SKP / 5 Standar Prosedur Operasional,
4 perbekalan farmasi yang baik dan
tahun Catatan/Rekaman, Daftar Tilik
benar
Melakukan pelayanan
5 SKP / 5 Standar Prosedur Operasional,
5 swamedikasi dan atau pelayanan
tahun Catatan/Rekaman, Daftar Tilik
resep
Menjadi Pendamping Minum
2 SKP
6 Obat dan atau Home Pharmacy Informed Consent
/Pasien
Care - TB
Memberi edukasi ke kelompok
pasien (minimal 10 orang) – 3 SKP/
7 Daftar hadir, materi edukasi
Kelompok orang dengan riwayat kegiatan
penyakit tertentu
Melakukan pemantauan terapi 5 SKP / 5 Standar Prosedur Operasional,
8
obat tahun Catatan/Rekaman, Daftar Tilik
Melakukan Monitoring Efek 2 SKP Standar Prosedur Operasional,
9
Samping Obat (MESO) /Laporan Catatan/Rekaman, Daftar Tilik
2 SKP/
Surat Keputusan institusi yang
10 Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Surat
berwenang
Keputusan
Membuat dan menyediakan
5 SKP /5
11 brosur/leaflet/banner untuk Brosur/leaflet/banner
tahun
informasi aktif
Mematuhi peraturan organisasi Papan nama praktik, jas praktik,
10 SKP / 5
12 yang berkaitan dengan praktik bukti pembayaran iuran anggota
tahun
kefarmasian IAI
Lain-lain
13

Total SKP Kinerja

Laporan Kinerja Pembelajaran
(SKP yang harus dicapai : 60 – 75 SKP; WAJIB)
Nomor Sertifikat/Nomor
Jumlah Penerbit
No. SK Pengurus Daerah atau Judul Seminar
SKP Sertifikat
Pengurus Pusat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN
Laporan Kinerja Pengabdian
(SKP yang harus dicapai : 7,5 – 22,5 SKP; WAJIB)

Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus Jumlah

No. Penerbit Sertifikat
Daerah atau Pengurus Pusat SKP

1.
2.
3.
4.
5.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN