Lampiran Daftar Tilik Kelengkapan Dokumen ( LDTKD )

Nama Pemohon :
Nomor Anggota IAI :
Kelompok Seminat :
Tempat Praktik :
No. Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)
1) Permohonan (borang) Registrasi Re - Sertifikat Ada
2) KTP yang masih berlaku Ada
3) KTA yang masih berlaku Ada
4) STRA yang masih berlaku Ada
5) Rekomendasi terakhir dari Pegurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh Tidak ada
6) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh Ada
SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri) Tidak ada
8) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa Ada
9) Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir Ada
10) Sertifikat SKP-Pembelajaran selama 5 tahun terakhir Ada
11) Sertifikat SKP-Pengabdian selama 5 tahun terakhir Ada
12) Rekapitulasi Perolehan SKP Ada
13) [Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)] Ada
14) [Isian Lengkap Berkas dalam Potofolio Pembelajaran] Tidak ada
PENGURUS CABANG Dinyatakan Lengkap oleh
IAI KAB/KOTA Bengkulu Tim Verifikasi Cabang Kota Bengkulu
Pada Tanggal :

Novri Fitriani, S.Farm, Apt Leni Marlina, M.Si.Apt

Ketua Verifikator
Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi,

Maya Puspita, S.Farm, Apt

Dibuat Rangkap 2 : 1 untuk Cabang ; 1 untuk Pemohon

Capaian Bobot SKP

Lampiran Daftar Tilik Kelengkapan Dokumen ( LDTKD )

Nama Pemohon :
Nomor Anggota IAI :
Kelompok Seminat :
Tempat Praktik :

No Domain Kegiatan Proposal Jumlah SKP Jumlah SKP Pencapaian SKP KET
Pecapaian dalam 1 tahun dalam 5 tahun

1. Kegiatan Praktik Profesi 40-50% 12-15 60-75 75

2. Kegiatan Pembelajaran 40-50% 12-15 60-75 68
3. Kegiatan Pengabdian Masyarakat 5-15% 1,5-4,5 7,5-22,5 26
4. Kegiatan Publikasi ilmiah atau populer di 0-25% 0-7,5 0-37,5 0
bidang kefarmasian
5. Kegiatan Pengembangan ilmu dan 0-25% 0-7,5 0-37,5 0
Pendidikan
TOTAL 169
PENGURUS CABANG Dinyatakan Lengkap oleh
IAI KAB/KOTA Bengkulu Tim Verifikasi Cabang Kota Bengkulu
Pada Tanggal :

Novri Fitriani, S.Farm, Apt Leni Marlina, M.Si.Apt

Ketua Verifikator
 REKAPITULASI PEMOHONAN RESERTIFIKASI
PENGURUS DAERAH
Tempat
Asal Nama Alamat Nomor Berlaku Jumlah
dan Alamat Nomor Tanggal Nomor Nomor
No Nama Perguruan Tempat Tempat Sertifikat sampai Perolehan
tanggal Lengkap KTA Lulus Ijazah Hp
Tinggi Praktik/kerja Praktik/kerja Kompetensi dengan SKP
lahir
1

7
5. Membubuhkan tanda tangan, anma jelas dan stempel Pengurus Daerah pada LDTKD yang telah lengkap dan telah Terverifikasi
6. Lanjutkan proses dengan menggunakan Botang sebagai berikut ini :
Borang Hasil Verifikasi Re-Sertifikasi
Diterima tanggal : .................................................
PC asal Pemohon : .................................................
Nama Pemohon : 1. .............................................
2. ............................................
3. ............................................dst
Hasil : LDTKD Lengkap
Nama Pemohon : 1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................
Hasil : LDTKD Lengkap
PENGURUS DAERAH
IAI ....................

...................................
Nama dan Stempel Pengurus
Dibuat Rangkap 3 : 1 untuk Tim Re-Sertifikasi; 1 untuk pengurus Cabang; 1 untuk pemohon