SESI I

SISTEM DAN TEKNIS PELAKSANAAN

RESERTIFIKASI DAN SKP

TOT dan Sosialisasi Borang , Portofoilio Resertifikasi ,

PC IAI PPU, Penajam, 18 Februari 2017
 SYARAT ADMINISTRATIF RE-SERTIFIKASI
Untuk dapat mengikuti Program Re-Sertifikasi, Apoteker
harus memenuhi Syarat Administratif sebagai berikut :
1. Mengajukan Permohonan kepada Tim Sertifikasi dan
Re-Sertifikasi di Daerah dengan mengisi formulir yang
telah disiapkan.
2. Mengisi lengkap borang-borang dalam Buku Log (Log
Book).
3. Mengisi lengkap berkas-berkas dalam Portofolio
Pembelajaran.
4. Membayar biaya penyelenggaraan Re-Sertifikasi.
5. Membayar Sertifikat Kompetensi bagi yang Lolos
Verifikasi
6. Syarat-syarat dan ketentuan lain mengenai kepesertaan
Re-Sertifikasi ditentukan oleh Tim Sertifikasi dan Re-
Sertifikasi.
 SYARAT TEKNIS RE-SERTIFIKASI
Seorang Apoteker dalam 5 (lima) tahun yang terhitung sejak
terbitnya Sertifikat Kompetensi harus memenuhi Syarat Teknis
sebagai berikut :
Bidang Pelayanan Kefarmasian
1. Melaksanakan praktik minimal kumulatif selama 2.000 jam
(dua ribu jam) yang terdistribusi secara proporsional; yang
setara dengan 30 SKP
2. Memenuhi SKP-Praktik sekurangnya sebanyak 60 SKP
Untuk Bidang Distribusi dan Industri/Produksi
Melaksanakan pekerjaan kefarmasian sebagaimana mestinya.
Untuk kedua bidang
Memenuhi SKP-Pembelajaran sekurangnya sebanyak 60 SKP
Memenuhi SKP-Pengabdian sekurangnya sebanyak 7,5 SKP
 Proporsi SKP
Porsi
Nilai Nilai
Pencapain
No Domain Kegiatan Maksimum Maksimum
yang
dalam 1 tahun dalam 5 tahun
dianjurkan
1. Kinerja Profesional 40 - 50% 12 - 15 60 - 75
Kinerja
2. 40 - 50% 12 - 15 60 - 75
Pembelajaran
Kinerja Pengabdian
3. 5 - 15% 1,5 - 4,5 7,5 – 22,5
Masyarakat
Kinerja Publikasi
4. 0 - 25% 0 - 7,5 0 - 37,5
ilmiah/popular
Kinerja
5. 0 - 25% 0 - 7,5 0 - 37,5
Pengembangan ilmu
PEMBOBOTAN SKP
PRAKTEK
 BIDANG
PELAYANAN
KEFARMASIAN
(KOMUNITAS)
 Kegiatan Praktik Profesi Nilai maksimal bobot
No. Alat Bukti
(BIDANG PELAYANAN FARMASI) SKP selama 5 tahun

Daftar Hadir, Tilikan Skrining

Wajib melaksanakan praktik profesi minimal
Resep, PMR, Lembar
1 kumulatif 2000 jam untuk 5 (lima) tahun yang 30 SKP
Konseling, Informed Consent
terdistribusi secara proporsional
dll
Daftar Hadir, Tilikan Skrining
Setiap kelebihan dari angka 2000 jam : setiap Resep, PMR, Lembar
2 Max 20 SKP
100 jam praktik setara dengan 1 SKP. Konseling, Informed Consent
dll
3 Monitoring dan melaporkan ESO 2 SKP Laporan MESO

4 Menjadi Pendamping Minum Obat 2 SKP /Pasien / Paket Informed Consent

Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien

5 3 SKP Daftar Hadir, materi edukasi
(Minimal 10 Orang)
2 SKP / Surat Surat Keputusan Institusi yang
6 Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian
Keputusan (SK) berwenang
Standar Prosedur
7 Melakukan Penjaminan Mutu 5 SKP untuk 5 tahun Operasional, Catatan,
Rekaman, Daftar Tilik
Membuat dan menyediakan brosur/leaflet untuk
8 5 SKP untuk 5 tahun Brosur/leaflet
informasi aktif
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan Papan nama Apoteker, jas
9 10 SKP untuk 5 tahun
dengan praktek kefarmasian praktek
 BIDANG
PELAYANAN
KEFARMASIAN
(RUMAH SAKIT)
 Nilai maksimal bobot
No. Kegiatan Praktik Profesi Alat Bukti
SKP selama 5 tahun

Bagian Pelayanan Kesehatan dasar dan komunitas

Daftar Hadir, Tilikan Skrining

Wajib melaksanakan praktik profesi minimal
Resep, PMR, Lembar
1 kumulatif 2000 jam untuk 5 (lima) tahun yang 30 SKP
Konseling, Informed Consent
terdistribusi secara proporsional
dll

Daftar Hadir, Tilikan Skrining

Setiap kelebihan dari angka 2000 jam : setiap Resep, PMR, Lembar
2 Max 20 SKP
100 jam praktik setara dengan 1 SKP. Konseling, Informed Consent
dll

Standar Prosedur Operasional,

3 Melakukan perencanaan perbekalan farmasi 5 SKP untuk 5 tahun
Catatan, Rekaman, Daftar Tilik

Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi Standar Prosedur Operasional,

4 5 SKP untuk 5 tahun
yang baik dan benar Catatan, Rekaman, Daftar Tilik

Standar Prosedur Operasional,

5 Pengkajian resep (skrining resep) 2 SKP /100 Pasien
Catatan, Rekaman, Daftar Tilik

Melakukan dispensing dan atau Meracik obat Standar Prosedur Operasional,

6 2 SKP /100 Pasien
untuk pasien Catatan, Rekaman, Daftar Tilik

Standar Prosedur Operasional,

7 Kegiatan konseling pasien 2 SKP /100 Pasien
Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
8 Menjadi Pendamping Minum Obat 2 SKP /Pasien / Paket Informed Consent

Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien

9 3 SKP Daftar Hadir, materi edukasi
(Minimal 10 Orang)

2 SKP / Surat Surat Keputusan Institusi yang

10 Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian
Keputusan (SK) berwenang

Standar Prosedur
11 Melakukan Penjaminan Mutu 5 SKP untuk 5 tahun Operasional, Catatan,
Rekaman, Daftar Tilik

Standar Prosedur Operasional,

12 Melakukan monitoring penggunaan obat 3 SKP /100 Pasien
Catatan, Rekaman, Daftar Tilik

Melakukan Monitoring Efek Samping Obat Standar Prosedur Operasional,

13 2 SKP /Laporan
(MESO) Catatan, Rekaman, Daftar Tilik

Membuat dan menyediakan brosur/leaflet untuk

14 1 SKP / Kegiatan Brosur/leaflet
informasi aktif

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan Papan nama Apoteker, jas

15 10 SKP untuk 5 tahun
dengan praktek kefarmasian praktek
 Nilai maksimal
Kegiatan Praktik Profesi
No. bobot SKP selama Alat Bukti
(BIDANG RS)
5 tahun
Bagian Radiofarmasi
Daftar Hadir, Rekaman Dosis Pasien,
Bekerja selama 5 tahun di bidang
1 50 SKP Rekaman Penggunaan Obat, Dokumen
rumah sakit
penanganan radiofarmaka
2 Monitoring dan melaporkan ESO 2 SKP/ Laporan Laporan MESO
Rekaman Dosis Pasien, Rekaman
Penanganan dan Penjaminan Mutu
3 2 SKP /80 Pasien Penggunaan Obat, Dokumen
Radiofarmaka SPECT
penanganan radiofarmaka
Rekaman Dosis Pasien, Rekaman
Penanganan dan Penjaminan Mutu
4 2 SKP / 40Pasien Penggunaan Obat, Dokumen
Radiofarmaka PET
penanganan radiofarmaka
Rekaman Dosis Pasien, Rekaman
Penanganan dan Penjaminan Mutu
5 1 SKP /15 Pasien Penggunaan Obat, Dokumen
Radiofarmaka Terapi
penanganan radiofarmaka
Standar Prosedur Operasional, Catatan,
6 Penanganan limbah Radioaktif dan B3 5 SKP untuk 5 tahun
Rekaman, Daftar Tilik
2 SKP / Surat Surat Keputusan Institusi yang
7 Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian
Keputusan (SK) berwenang
Standar Prosedur Operasional, Catatan,
8 Peyimpanan dan pengadaan obat 5 SKP untuk 5 tahun
Rekaman, Daftar Tilik
Mematuhi peraturan organisasi yang 10 SKP untuk 5 Tidak ada catatan melanggar disipilin
9
berkaitan dengan praktek kefarmasian tahun profesi
 Nilai maksimal
No. Kegiatan Praktik Profesi bobot SKP selama 5 Alat Bukti
tahun
Bagian Central Sterile Supply Department
Daftar Hadir, Tilikan alkes dan
Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah
1 50 SKP bahan yang disterilisasi, Lembar
sakit
sterilisasi

Melakukan proses sterilisasi alat/bahan 10 SKP untuk 5 Standar Prosedur Operasional,

2
untuk perawatan pasien tahun Catatan, Rekaman, Daftar Tilik

Berpartisipasi dalam pemilihan peralatan Standar Prosedur Operasional,

3 5 SKP untuk 5 tahun
dan bahan yang aman, efektif dan bermutu Catatan, Rekaman, Daftar Tilik

Standar Prosedur Operasional,

4 Melakukan Penjaminan Mutu 5 SKP untuk 5 tahun
Catatan, Rekaman, Daftar Tilik

Mendokumentasikan setiap aktivitas

pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi 10 SKP untuk 5 Standar Prosedur Operasional,
5
sebagai bagian dari program upaya tahun Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
pengendalian mutu

Memberikan penyuluhan tentang hal-hal

6 1 SKP / Kegiatan Daftar Hadir, materi edukasi
yang berkaitan dengan masalah sterilisasi

Mematuhi peraturan organisasi yang 10 SKP untuk 5 Tidak ada catatan melanggar
7
berkaitan dengan praktek kefarmasian tahun disipilin profesi
 Nilai maksimal bobot
No. Kegiatan Praktik Profesi Alat Bukti
SKP selama 5 tahun
Bagian Pelayanan Produksi Farmasi
Daftar Hadir, Tilikan Skrining
Resep, Catatan produksi,
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit 50 SKP
Laporan evaluasi fasilitas
produksi
Rencana kegiatan dalam rangka penyiapan Standar Prosedur Operasional,
2 5 SKP untuk 5 tahun
produksi sediaan steril dan non steril Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
Standar Prosedur Operasional,
Kegiatan review permintaan resep sediaan
3 10 SKP untuk 5 tahun Catatan, Rekaman,Resep,
steril dan non steril
Daftar Tilik
Standar Prosedur Operasional,
Kegiatan preparasi sediaan sediaan steril dan
4 10 SKP untuk 5 tahun Catatan, Rekaman, Resep,
non steril
Daftar Tilik
Kegiatan memeriksa hasil produksi sediaan Standar Prosedur Operasional,
5 5 SKP untuk 5 tahun
steril dan non steril Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
Penyusunan laporan bulanan (Jumlah pasien
kemoterapi, jumlah pencampuran obat suntik Standar Prosedur Operasional,
6 10 SKP untuk 5 tahun
kanker dan obat suntik non kanker dan jumlah Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
produksi sediaan non steril)
Standar Prosedur Operasional,
7 Melakukan Penjaminan Mutu 5 SKP untuk 5 tahun
Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan Tidak ada catatan melanggar
8 10 SKP untuk 5 tahun
dengan praktek kefarmasian disipilin profesi
 Nilai maksimal bobot
No. Kegiatan Praktik Profesi Alat Bukti
SKP selama 5 tahun
Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi
Daftar Hadir, Tilikan
perencanaan, permintaan dan
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit 50 SKP
stock perbekalan farmasi,
laporan evaluasi pemasok dll
Melakukan perencanaan Perbekalan Farmasi Standar Prosedur Operasional,
2 10 SKP untuk 5 tahun
secara lengkap dan tepat Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
Analisa harga, jenis dan jumlah sediaan pada
Standar Prosedur Operasional,
3 usulan pembelian dalam rangka Pengadaan 5 SKP untuk 5 tahun
Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
Perbekalan Farmasi

Analisa permintaan perbekalan farmasi dalam Standar Prosedur Operasional,

4 5 SKP untuk 5 tahun
rangka Pendistribusian Perbekalan Farmasi Catatan, Rekaman, Daftar Tilik

monitoring pengelompokkan perbekalan farmasi

dalam rangka Penyimpanan sesuai persyaratan Standar Prosedur Operasional,
5 10 SKP untuk 5 tahun
penyimpanan obat yang benar dengan lengkap Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
dan tepat
Rekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi
Standar Prosedur Operasional,
6 dalam rangka Penghapusan Perbekalan 5 SKP untuk 5 tahun
Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
Farmasi setiap bulan secara lengkap dan tepat

Standar Prosedur Operasional,

7 Melakukan Penjaminan Mutu 5 SKP untuk 5 tahun
Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan Tidak ada catatan melanggar
8 10 SKP untuk 5 tahun
 Nilai maksimal bobot
No. Kegiatan Praktik Profesi Alat Bukti
SKP selama 5 tahun
Bagian Pelayanan farmasi klinik
Daftar Hadir, Tilikan Skrining
Resep, PMR, Lembar
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit 50 SKP
Konseling, Informed Consent
dll
Wawancara riwayat penggunaan obat pasien Standar Prosedur Operasional,
2 3 SKP /100 Pasien
(Rekonsiliasi obat) Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
Pengkajian resep rawat inap dan rawat jalan Standar Prosedur Operasional,
3 3 SKP /100 Pasien
(skrining resep) Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
Diskusi dengan dokter, perawat dan tenaga
Standar Prosedur Operasional,
4 kesehatan lainnya dalam rangka pemilihan 2 SKP /50 Pasien
Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
terapi secara aktif dan pasif
Melakukan monitoring kepatuhan penggunaan Standar Prosedur Operasional,
5 3 SKP /100 Pasien
obat Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
Melakukan Monitoring Efek Samping Obat Standar Prosedur Operasional,
6 2 SKP /10 Laporan
(MESO) Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
2 SKP /100 Pasien / Standar Prosedur Operasional,
7 Kegiatan konseling pasien
Paket Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
Pelayanan informasi obat di instalasi farmasi Standar Prosedur Operasional,
8 2 SKP /20 Kegiatan
secara aktif dan pasif Catatan, Rekaman, Daftar Tilik
9 Melakukan Evaluasi penggunaan obat 10 SKP/ laporan Laporan evaluasi obat
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan Papan nama Apoteker, jas
10 10 SKP untuk 5 tahun
dengan praktek kefarmasian praktek
BIDANG DISTRIBUSI
 Kegiatan Praktik Profesi Nilai maksimal
No. bobot SKP Alat Bukti
(BIDANG DISTRIBUSI) selama 5 tahun
1. Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi 15 SIKA
2. Melakukan Penyimpanan Yang Baik 4 SPO Penyimpanan
SPO, Pedoman, dan Catatan
3. Melakukan pelatihan CDOB 3
Pelatihan
SPO Kriteria Seleksi Obat, SPO
4. Melakukan prinsip dasar seleksi 4 Estimasi Kebutuhan Obat
(Perencanaan)
5. Melakukan Inventory Control Management 4 Pareto-ABC
SPO Pengadaan, Surat Pesanan,
6. Melakukan pengadaan yang baik dan benar 4 SPO Penerimaan, Check list
Penerimaan dan SPO Penyimpanan
7. Melakukan monitoring status pesanan 4 SPO Monitoring Status Pesanan
8. Melakukan monitoring status pelanggan 4 SPO Monitoring Status Pelanggan
SPO Pengendalian lingkungan,
Melakukan monitoring dan pengawasan suhu
9. 4 penyimpanan serta catatan suhu
dan kelembaban tempat penyimpanan
dan kelembaban
Melakukan perawatan peralatan penyimpanan SPO dan Catatan Pembersihan
10. 3
(refrigerator dsb) Peralatan
Melakukan tindakan pencegahan dan SPO Tindakan Perbaikan dan
11. pengendalian resiko / Corrective Action 4 Pencegahan serta Pengendalian
Preventive Action Perubahan Proses Kritis
Melakukan penyimpanan yang baik dan benar
SPO Penyimpanan Narkotika dan
12. untuk penyimpanan yang diatur peraturan 4
atau Psikotropika
(Narkotika dan Psikotropika)
Melakukan penanganan obat khusus (sitostatika,
13. 4 SPO Penanganan Obat Khusus
narkotika, psikotropika)
 Melakukan penyimpanan dan pendistribusian
SPO Penyimpanan dan
14. yang baik untuk sediaan vaksin (Cold Chain 4
pendistribusian sediaan vaksin
Management)
15. Melakukan pencegahan pencurian 2 Standar Gudang Penyimpanan
SPO Distribusi Sediaan Farmasi dan
Melakukan distribusi dan transportasi yang Alat Kesehatan serta SPO
16. 4
baik Transportasi (dilakukan sendiri
maupun pihak III)
SPO dan Check list Analisa dan
Melakukan analisa dan verifikasi pemesanan
17. 2 Verifikasi Pemesanan, Kualifikasi
oleh pelanggan
Pelanggan
Melakukan pengelolaan obat rusak dan SPO Monitoring ED Obat, SPO
18. 2
kadaluwarsa Penyimpanan Obat ED atau Rusak
19. Melakukan pemusnahan obat 2 SPO Pemusnahan Obat
SPO Penarikan Sediaan Farmasi dan
Melakukan penanganan obat kembalian dan Alat Kesehatan, SPO Penanganan
20. 2
obat yang ditarik Keluhan Pelanggan dan SPO
Penanganan Produk Kembalian
Melakukan informasi tentang obat yang SPO Penarikan Sediaan Farmasi dan
21. 2
ditarik kembali Alat Kesehatan
Melakukan upaya pencegahan penyalah SPO Penerimaan Obat, dan SPO
22. 3
gunaan dan pemalsuan obat Pengawasan Mutu Obat
Melakukan tata kelola administrasi dan Catatan, buku, rekapitulasi dan
23 3
pelaporan laporan
 BIDANG
PEMBELAJARAN
KONVERSI BOBOT SKP-PEMBELAJARAN
YANG TIDAK BERNILAI SKP DALAM
SERTIFIKAT
 SKP yang diperoleh dari kegiatan yang tidak
mendapatkan SKP dari Ikatan Apoteker
Indonesia (misalnya mengikuti kegiatan
workshop yang dilakukan oleh Organisasi Profesi
Tertentu atau Pemerintah) akan dikonversi ke
dalam SKP IAI
 Untuk kelebihan jumlah SKP dari Kinerja Pembel
ajaran, dapat disimpan dan digunakan sebagai p
ersyaratan untuk resertifikasi tahap berikutnya
dengan bobot nilai 50% dari kelebihan jumlah
SKP yang dikumpulkan.
 Konstanta
No Kegiatan Pembelajaran
Konversi
A. Ranah Bidang Kefarmasian
1. Tidak berhubungan dengan fokus pekerjaan kefarmasian 0,25
yang ditekuni sehingga tidak berpengaruh terhadap
kinerja
2. Ada hubungan dengan fokus praktik/pekerjaan 0,50
kefarmasian yang ditekuni (diselenggarakan oleh
Seminat di luar Bidangnya) tetapi tidak berpengaruh
terhadap kinerja
3. Sangat mendukung fokus praktik/pekerjaan kefarmasian 0,75
yang ditekuni sehingga berpengaruh terhadap kinerja
(tetapi tidak diselenggarakan oleh IAI)
4. Sangat mendukung fokus praktik/pekerjaan kefarmasian 1
yang ditekuni sehingga berpengaruh positif terhadap
kinerja praktik sehari-hari (diselenggarakan oleh IAI)
5. Kefarmasian Umum (per-UU, manajemen farmasi, kapita 1
selekta farmasi), diselenggarakan oleh IAI
 Konstanta
No Kegiatan Pembelajaran
Konversi

B. Ranah Bidang Non-Kefarmasian (dalam lingkup Kesehatan)

1. Tidak ada pengetahuan/keterampilan, tapi informasi yang 0,25
diperoleh memberikan penyegaran pengetahuan dan
keterampilan

2. Ada peningkatan pengetahuan/keterampilan yang dikuasai 0,5

setelah mengikuti kegiatan.

3. Ada peningkatan pengetahuan/keterampilan yang secara 0,75

langsung mempengaruhi praktek/kerja atau pelayanan
kepada pasien.
 TATA CARA PENGAJUAN SKP

Juknis Sesuai SK PP IAI Nomor : Kep. 00

7/ PP.IAI/1418/IV/2014
PEMBOBOTAN
SKP
PEMBELAJARAN
No. Jenis Kegiatan Pebelajaran Bobot SKP per sesi
Membaca Jurnal Dan Menjawab
1 2 SKP per paket atau modul
Pertanyaan Uji Diri

Peserta (per 2-3 jam)

Nasional = 1 SKP
nternasional = 1,5 SKP
Pembicara(per sesi)
Nasional = 3 SKP
Internasional = 4,5 SKP
2 Partisipasi Dalam Seminar
Moderator(per sesi)
Nasional = 1 SKP
Internasional = 1,5 SKP
Panitia(per kegiatan)
Nasional = 1 SKP
Internasional = 1,5 SKP
No. Jenis Kegiatan Pebelajaran Bobot SKP per sesi
Peserta (per 2-3 jam)
Nasional = 1,5 SKP
Internasional = 2,5 SKP
Pembicara(per sesi)
Nasional = 4,5 SKP
Internasional = 6,5 SKP
3 Partisipasi Dalam Workshop
Fasilitator/Instruktur(per sesi)
Nasional = 3 SKP
Internasional = 4,5 SKP
Panitia(per kegiatan)
Nasional = 1,5 SKP
Internasional = 2,5 SKP
Peserta (per 1 jam)
Nasional = 1 SKP
Internasional = 1,5 SKP
Pembicara (per sesi)
Partisipasi Dalam Kursus atau
4 Nasional = 6 SKP
Pelatihan
Internasional = 9 SKP
Fasilitator/Instruktur (per sesi)
Nasional = 3 SKP
Internasional = 4,5 SKP
No. Jenis Kegiatan Pebelajaran Bobot SKP per sesi

Panitia (per kegiatan)

Nasional = 2 SKP
Internasional = 3 SKP
Partisipasi Dalam Kursus atau
4 Pelaksanaan :
Pelatihan
maksimum 8 jam/hari
maksimum 3 hari
lebih dari 3 hari dihitung 3 hari

5 Melakukan Tinjauan Kasus 2 SKP

Kajian Peer Review

Penyaji Penyaji = 3 SKP
6 Peserta Aktif Pendengar = 2 SKP
Ket (Minimal Anggota Peer Adalah 3  
Orang)
No. Jenis Kegiatan Pebelajaran Bobot SKP per sesi

Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar

Penyaji = 3 SKP
7 (Minimal Peserta Diskusi 5 Orang
Pendengar = 2 SKP
Apoteker)

36 SKP
8 Sebagai peserta Magang (Internship)
Pelaksanaan minimal 1 (satu) bulan

Menyelesaikan pendidikan S-2 yang

9 50 SKP
berkaitan dengan Kefarmasian

Menyelesaikan pendidikan S-3 yang

10 75 SKP
berkaitan dengan Kefarmasian
 BIDANG PENGABDIAN
MASYARAKAT, PUBLIKASI ILMIAH
DAN PENGEMBANGAN ILMU
NO KINERJA PENGABDIAN MASYARAKAT
Melakukan Penyuluhan Narkoba/HIV/AIDS/TB
1. 3 SKP
Dll
2.
Melakukan Penyuluhan Keamanan Obat/Obat
Tradisional/Kosmetika/Pangan, dll
3 SKP
Pemahaman cara pembuatan “Produk” yang baik
dsb
3.
Memberikan pemahaman mengenai cara
mendapatkan, menggunakan, menyimpan dan
membuang obat yang baik dan benar kepada 3 SKP
masyarakat atau fasilitas pelayanan kefarmasian
dsb

2 SKP per kegiatan

4. Melakukan Baksos Pengobatan Masal
( 8 jam )
5. Melakukan Pembinaan POS YANDU/LANSIA 2 SKP
6. Menjadi Pengurus di IAI dan Himpunan Seminat 5 SKP / tahun
  PUBLIKASI  
1 Tinjauan Kasus Yang Di Publikasikan 3 SKP
2 Studi Pustaka Membuat Resume 3 SKP
Sendiri = 10 SKP
3 Menulis/Menerjemahkan Buku Bersama = 20 SKP
Monograf = 4/2 SKP
4 Editing Buku Yang terkait dengan Profesi Apoteker 6 SKP
5 Karya Ilmiah Popular 3 SKP
6 Mengasuh Rubrik Kesehatan/ Kefarmasian Di Media 3 SKP

PENGEMBANGAN ILMU
1 Penelitian Sendiri/Bersama 10 SKP
2 Supervisor Dalam Jurnal Club/Case Reiew 2 SKP
3 Memberikan Ceramah Kepada Sesama Apoteker 3 SKP
4 Menjadi Preseptor PKPA 3 SKP / Surat Keputusan (SK)
5 Penguji Komprehensif 3 SKP / SK IAI
3 SKP / bulan (minimal
6 Menjadi Preseptor Magang
magang 1 bulan)
MANUAL PROSEDUR PERMOHONAN
RE-SERTIFIKASI YANG BERLAKU
SAAT INI

 Re-Sertifikasi dapat dilakukan secara

manual maupun elektronik.
 Apoteker dapat mengisi form aplikasi
secara manual, melalui unduhan
dan/atau melalui Web
 Pengajuan re-sertifikasi dilakukan ena
m bulan sebelum Sertifikat Ko
mpetensi Apoteker berakhir masa berla
kunya.
Dokumen yang dilampirkan :
1.Fotocopy KTP, KTA, STRA yang masih berlaku
2.Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diper
oleh
3.Fotocopy SIA/SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
4.Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS
/PBF/Industri)
5.Fotocopy Sertifikat Kompetensi Profesi Apoteker yang aka
n habis masa berlakunya
6.Fotocopy Sertifikat-SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran,
SKP-Pengabdian)
7.Isian Lengkap Borang-borang dalam Buku Log (Log Book).
8.Isian Lengkap Berkas-berkas dalam Portofolio Pembelajar
an
9.Disertai Soft Copy File Re-Sertifikasi Diri Anda sebagaiman
a mestinya.
BIAYA RESERTIFIKASI

 Membayar Biaya Verifikasi Tek

nis kepada Pengurus Caban
g (DITETAPKAN OLEH
CABANG)
 membayar biaya Registrasi seb
esar Rp. 100.000,- (seratus rib
u rupiah) kepada PD melalui
PC guna keperluan Verifikasi
Kelengkapan Administrasi
Tugas Pengurus Cabang :
 Membentuk tim verifikator re-sertifikasi
 Memastikan dan menandatangani k
elengkapan Lampiran Daftar Tilik K
elengkapan Dokumen (LDTKD) yang tel
ah diverifikasi oleh Verifikator Faktu
al Cabang.
 Melakukan entri data (Excel) sesuai for
mat .
 Menscan permohonan dan lampiran re
sertifikasi
 Mengirim data dan hasil scan permohon
an dan biaya registrasi Rp.
100.000/pengusul melalui email
dan Rek. PD IAI
 Waktu pengerjaan 7 (tujuh) hari kerja.
Tugas Pengurus Daerah :
 Melaksanakan Pemeriksaan Berkas (Ve
rifikasi Kelengkapan Administrasi).
 Melaksanakan Pemeriksaan entri data
(Excel) yang disampaikan oleh Tim Veri
fikasi
 Melaporkan entri data (Excel) yang tela
h diperiksa kepada Badan Sertifikasi Pr
ofesi.
 Waktu pengerjaan 7 (tujuh) hari kerja.
Pengurus Pusat (c.q. Badan Sertifikasi
Profesi )
 Melakukan pemeriksaan akhir pengajuan Re-
Sertifikasi
 Mengambil keputusan untuk meluluskan atau tidak
meluluskan permohonan Re-Sertifikasi
berdasarkan ketentuan yang ada.
 Membuat surat perintah pembayaran biaya
resertifikasi sebesar Rp. 500.000,- bagi pemohon
yang lolos melalui masing-masing Pengurus
Daerah.
 Mengirimkan Sertifikat Kompetensi bagi Apoteker
yang Ter-Certified melalui Pengurus Daerah.
 Waktu pengerjaan 7 (tujuh) hari kerja.
USULAN BORANG BAGI ANGGOTA BERMUTASI
DALAM PROPINSI DAN LINTAS PROPINSI
 SKP DALAM DINAMIKA MOBILITAS
ANGGOTA
Pergerakan Apoteker sangat Dinamis dan Mobil

SKP tetap harus terdokumentasi dalam dinamika mobilitas tersebut

Mendukung Re-Sertifikasi

ANGGOTA TERMUTASI ANTAR DAERAH

ANGGOTA AKAN BERMUTASI

Borang Rekom
+Rekom
Ket Ket
SEMINAT A SKP
SKP
PC-1 SEMINAT A SEMINAT B PC-2-1
Borang Non
+Rekom File SKP Konversi SKP Borang File SKP
Konversi SKP

PD-1 PD-2
SPP
Konversi SKP File
Borang File
Borang
Ket
SKP
PC-2 SEMINAT B

Rekom

ANGGOTA TERMUTASI ANTAR CABANG

 Kegagalan Resertifikasi
1. Yang bersangkutan gagal mengumpulkan SKP-Pr
aktik atau melaksanakan praktik tidak sebagaima
na mestinya.
2. Yang bersangkutan gagal mengumpulkan SKP-P
embelajaran yang dipersyaratkan
3. Apoteker yang baru melakukan praktik/kerja setel
ah beberapa tahun berlakunya Sertifikat Kompete
nsi Apoteker. (tidak praktek pada tahun 1 dan 2)
--- wajib Mengikuti Magang
4. Apoteker yang tidak melakukan praktik/kerja dala
m kurun waktu berlakunya Sertifikat Kompetensi
Apoteker (wajib ikut OSCE/OSPE
 SESI II
TEKNIS PELAKSANAAN
RESERTIFIKASI DAN SKP

TOT dan Sosialisasi Borang , Portofoilio Resertifikasi ,

PC IAI PPU, Penajam, 18 Februari 2017
 BORANG
PORTOFOLIO
LOG BOOK
adalah buku/dokumen yang berisi rangkuman
tertulis yang disampaikan oleh Apoteker guna
memenuhi ketentuan Re-Sertifikasi.
Isi Log Book :
1. Borang Registrasi
2. Borang Penilaian Diri (Pelaksanaan Praktek)
3. Borang Praktik Profesi
4. Borang Rencana Pengembangan Diri (RPD)
 1. BORANG REGISTRASI
Borang Registrasi (lampiran 1) dimaksudkan untuk mendapatkan
data anggota pemohon Re-Sertifikasi Apoteker.

Lampiran dalam Borang Registrasi :

1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di
RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa
berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan
SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10)Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11)Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Borang Log-Book Resertifikasi Apoteker
 
 

Nama Anggota : ……………………..

Nomor Anggota: ……………………..
 
 

 
Berkas ini terdiri dari:
Borang Registrasi Re-Sertifikasi
Borang Kehadiran Praktik Apoteker
Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
Borang Rencana Pengembangan Diri
 
 
  

BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Diterima tanggal : 1 -01-2017
Diterima tanggal : 1 -01-2017 ( diisi oleh petugas ) ( diisi oleh petugas )
Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kalimantan Timur
Melalui PC IAI Kab/Kota ....
Di
Tempat
 

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,gelar :  Ahmad Mursidi, S.Si, Apt
1. Tempat / Taggal lahir :  Balikpapan, 31 Mei 1979
1. No.KTA IAI :  31051979 0200256
1. No.KTP :  01000501789
1. Alamat lengkap (sesuai :  Jl. Batu, No. 1, RT. 01, Rw. 003, Kel. .............. 
KTP)

1. No.Handphone :  08135508979
1. Alamat email :  mur.@gmail.com
 1. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
APJ Instalasi Farmasi 1)   Jl.  M. Yamin, No. 12 Kec. .................. Ada, lampirkan
RSUD .......

APING Aptik Mawar  1)    Jl. Jl.

  Kubis, No 10 ................. Ada, lampirkan

  1)      Ada, lampirkan

1. No. STRA : 19790531/STRA-USB/2014/238306 Berlaku s.d: 31/05/2019

1. No. Sertifikat : 14.0564/PP.IAI/X/2014 Berlaku s.d: 11/10/2019

Kompetensi Tanggal lulus : 11/10/2014

1. No. Rekomendasi IAI : Isi Sesui Nomor rekomendasi dari PC IAI Tertanggal: .... / ..... / ..
(rekom PC) PPU
1. PC-IAI asal : PC IAI Kab. PPU
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Berau, 25 Desember 2016
PC IAI KAB/KOTA Kutai Kartanegara Pemohon,
atau PENG. HIMPUNAN SEMINAT
 
(Jika melalui usulan melalui Himpunan Seminat
ttd
 
ttd
 
 
Nasrun, S. Farm, Apt. Ahmad Mursidi, S.Si, Apt
Tanda tangan dan Stempel NA. 31051979 0200256
 2. BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat  14.0564/PP.IAI/X/2014

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat  Ahmad Mursidi, S.Si, Apt

3. Tempat dan tanggal lahir  Balikpapan, 31 Mei 1980

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)  Jl. Batu, No. 1, RT. 01, Rw. 003, ....................

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker  0111158, 11 Oktober 2014

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)  Universitas Gadjah Mada

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir  19790531/STRA-USB/2014/238306, 31/05/2019

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir  Sesuai nomor rekom, dan tanggal berakhir

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir  440/015/SIPA/IV/2014/DINKES.05

A. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)
1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

 Instalasi RSUD....
Utama :  APA
I Jl. M. Yamin, No. 12 Kec. .....

Lainnya :  -  -

 Instalasi RSUD....
Utama : APA
Jl. M. Yamin, No. 12 Kec. .....
II
Apotik Mawar, Jl. Kubis, No
Lainnya : Apoteker
10 .....
 Instalasi RSUD....
Utama : APA
Jl. M. Yamin, No. 12 Kec. .....
III
Apotik Mawar, Jl. Kubis, No
Lainnya : Apoteker
10 .....

Utama : dst... dst...

IV
Lainnya : dst... dst...

Utama : dst... dst...

V
A. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
  (1)  Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)
(3)  Distribusi Kefarmasian
(4)  Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)

2. Alamat Rumah Jl. Batu, No. 1, RT. 01, Rw. 003, ............
3. Perkiraan jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke tempat
praktik
1. Jl. M. Yamin, No. 12 ..................... Isi sesuai nomor SIPA 2 Km
2. Apotik Mawar, Jl. Kubis, No 10..................... Isi seuai SIPA APING 1 Km
3. Dst DST dst
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin  16.00 – 10.00  5 jam  BUKA
Selasa  16.00 – 10.00  5 jam  BUKA
Rabu  - -    Tutup
Kamis  19.00 – 11.00  4 jam  BUKA
Jum’at  19.00 – 11.00  4 jam  BUKA
Sabtu  -  -  Tutup
Minggu  -  -  Tutup
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

Pelaksanaan (Perolehan
No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak
SKP-Praktik)
Kehadiran
Ѵ  35 
 Daftar Tilik Skrining Resep
1
 PMR Ѵ  
 Informed Consent Ѵ 
2 Monitoring dan melaporkan ESO -   0 
3 Menjadi Pendamping Minum Obat Ѵ   2 
Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien Ѵ 
4 2 
(Minimal 10 Orang)  
Ѵ 
5 Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian 2 
 
6 Melakukan Penjaminan Mutu -  - 
Membuat dan menyediakan brosur/leaflet
7 Ѵ  1/thn
untuk informasi aktif
8 Melaksanakan Peraturan Organisasi V 2/thn
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 44 
 BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.0564/PP.IAI/X/2014 Tgl. Terbit : 11/10/2014

No. SIPA/SIKA :  440/015/SIPA/IV/2014/DINKES.05 Tgl. Terbit : 24 April 2014

Nama Apoteker : Ahmad Mursidi, S.Si, Apt

No. Anggota IAI : 31051979 0200256
Tempat Praktik : Apotik/RSUD .....
Bulan : Januari
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1  Senin/2/5/2015   16.00 – 10.00  5 jam  bubuhkan TTD
2  Selasa/3/5/2015   16.00 – 10.00  5 jam  bubuhkan TTD
3 Kamis  19.00 – 11.00  4 jam  bubuhkan TTD
4  Jum’at  19.00 – 11.00  4 jam  bubuhkan TTD
30  dst  dst  dst  bubuhkan TTD
 
  Total Jam Praktik :  18 x 4 Minggu = 72 Jam bubuhkan TTD 
Form ini dapat diperbanyak sesuai keperluan/jumlah bulan praktek
 BORANG REKAP BULANAN KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
Nama Apoteker : Ahmad Mursidi, S.Si, Apt
No. Anggota IAI : 31051979 0200256
Tempat Praktik : Apotik/RSUD.....
Tahun : 2015
No. Sertf : 14.0564/PP.IAI/X/2014 Tgl. Terbit : 11/10/2014
Kompetensi
No. SIPA/SIKA :  440/015/SIPA/IV/2014/DINKES.05 Tgl. Terbit : 24 April 2014
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari  72 jam
2 Februari  62 jam
3  Maret  72 jam
4  April  72 jam
Dst...  dst  dst
12 Desember  72 jam
  Total Jam Praktik 72 x 11 = 792 Jam + 62= 854
jam 
Catatan : minimal 400 jam/tahun ; 34 jam/bulan; 8, 5 jam/minggu; 1,2 jam/hari. (untuk
standart minimal 2000 jam/5 tahun) berisfat Wajib
 BORANG REKAP TAHUNANAN KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
Nama Apoteker : Ahmad Mursidi, S.Si, Apt
No. Anggota IAI : 31051979 0200256
Tempat Praktik : Instalasi Farmasi RSUD dan Apotik ...........
Tahun : 2014 s/d 2019

No. Sertf : 14.0564/PP.IAI/X/2014 Tgl. Terbit : 11/10/2014

Kompetensi
No. SIPA/SIKA (1) : 440/015/SIPA/IV/2014/DINKES.0 Tgl. Terbit : 24 April 2014
No. SIPA/SIKA (2) : 5 Tgl terbit : 20 Mei 2016
778/14/SIPA/V/2016/DINKES.07
No Tahun Jumlah Jam
1 Pertama (1)  854 jam

2 Kedua (2)  854 jam

3 Ketiga (3)  854 jam

4 Ke empat (4)  854 jam

5 Kelima (5)  600 jam

  Total Jam Praktik  4.016 jam = 60 skp

TILIK SKRINING RESEP
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : R.0123 Tanggal : 1 Januari 2015
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : dr. Jufri, Sp.PD   Valid   Invalid   Meragukan

1. Alamat Dokter : .Jl. Asoka, No. 11 Bontang   Valid, clear   Invalid   Meragukan

1. SIP Dokter : .SIP/12/II/234xxx   Valid   Invalid   Meragukan

    Masih berlaku   Kadaluwarsa

1. Td tgn/Paraf dokter : ada   Valid   Invalid   Meragukan

1. Tanggal penulisan   1 Januari 2015   Valid   Invalid   Meragukan

Keputusan Apoteker   Lolos   Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

1. Nama Pasien : Tn Beni   Valid   Invalid   Meragukan

1. Umur Pasien : 55 th   Valid   Invalid   Meragukan

1. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan   OKE        

1. Berat Badan (tuliskan) : 60 Kg ???   Valid   Invalid   Meragukan

1. Tinggi Badan (tuliskan) : -   Valid   Invalid   Meragukan

1. Alamat Jelas (tuliskan) : Jl. Cumi No. 13 BPP (Alamat Baru  pindahkan ke PMR)

Keputusan Apoteker   Lolos ???   Tolak ???

       
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)      
1. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
-   Amoxicilin kapsul  Keras 500 mg   10 3 x 500  
-   Paracetamol Sirup  bebas 500 mg  1 botol   3 x 500
  Dll (Tuliskan)          
-         
  -         
           
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan
1. Permintaan Cara Pakai Obat  ada (oral/diiminum/ditelan)
1. Permintaan Aturan Pakai Obat  ada ( 3 x sehari) sesudah makan
1. Permintaan Cara penyiapan Obat  ada
1. Informasi khusus/lainnya   Tidak Ada   Ada, sebutkan  cara penyimpanan dan tanda kerusakan obat
 Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)   Sesuaikan
  dengan
  Skrining
  4

1. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat   Sesuai   Tidak sesuai

1. Kesesuaian antara potensi dan dosis   Sesuai   Tidak sesuai

1. Inkompatibilitas   Kompatibel   Inkompatibel

1. Cara Pakai Obat   Benar   Tidak benar

1. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian   Benar   Tidak benar

Sikap Apoteker Jika data tidak lengkap /perlu informasi , komunikasi dengan dokter/ Pasien

1. Konfirmasi ke dokter   Ya, Perlu  - (Catatan kolom ini diisi jika status pengobatan pasien adalah berlanjut)

1. Komunikasi ke pasien   Ya, perlu  Jelaskan apa yang perlu dikomunikasikan pada pasien

Keputusan Apoteker   Lanjut !! atau   Ditunda !! atau   Ditolak   Putuskan

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan 2 sebelumnya

1. Adanya riwayat alergi pada pasien   Ada   Tidak ada

1. Reaksi atas efek samping penggunaan   Ada / Pernah   Tdk Ada / Tdk Pernah

1. Interaksi antar komponen obat   Ada masalah   Tdk ada masalah

1. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien   Sesuai   Tidak sesuai

1. Hal-hal khusus terhadap pasien   Tidak ada   Ada, sebutkan  diisi jika ada

Sikap Apoteker komunikasi dengan dokter/ Pasien terkait fakta yang ditemukan

1. Konfirmasi ke dokter   Ya, Perlu  Tidak perlu

1. Komunikasi ke pasien   Ya, perlu  Jelaskan apa yang perlu dikomunikasikan pada pasien

Keputusan Apoteker   Lanjut !! atau   Ditunda !! atau   Ditolak !!    (BUAT KEPUTUSAN)

Catatan Tambahan
 BUAT CATATAN jika ada pertimbangan klinis

 
 NOTA INFORMED CONSENT*)
 
No. IC : 001/IC/I/2014 Tanggal : ...
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker ber
upa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-o
bat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan memint
a konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan
(home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu
sesuai pertimbangan Apoteker.

Pasien/keluarga, Apoteker,
 
 
Tn. Rahmat Ahmad Mursidi, S.Si, Apt

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

 
 
 
 
 PATIENT
MEDICAL
RECORD (PMR)
 Apa itu PMR ?
Patient Medication Record adalah sebuah list/
daftar pengobatan apa saja yg saat ini sedang
digunakan oleh pasien
Medication list:
Obat-obat resep dokter
Obat-obat swamedikasi
Vitamin
Produk Herbal
 Format PMR meliputi:
a. Semua obat yang digunakan selama 1 tahun terakhir (nama obat,
potensi, dosis, lama pemakaian)
b. Riwayat alergi atau hipersensitivitas terhadap obat
c. Efek samping obat, interaksi obat yang dialami pasien
d. Obat yang digunakan untuk mengatasi reaksi efek samping ataupun
interaksi obat (jika ada)
e. Riwayat ketergantungan obat, dan apakah hal tsb sudah diketahui
oleh Dokter
f. Apakah pasien mengkonsumsi alkohol, kopi, teh dan merokok?
(frekuensi dan jumlah sebaiknya dicatat)
g. Apakah memiliki masalah minum obat seperti kesulitan menelan, dll
h. Saran profesional yang pernah diberikan dari waktu ke waktu

 Semua data dan informasi kepada pasien seharusnya disimpan dan

dipelihara serta dijaga kerahasiaannya dan hanya bisa diakses oleh
orang yang berwenang
NAMA : Tn Beni TGL.LAHIR / UMUR = 55 th ID JENIS KELAMIN
ALAMAT RUMAH NO. TLP RUMAH PEKERJAAN PESERTA ♂ ♀
 Jl. Cumi No. 13 Balikpapan Di Isi ....... ASURANSI (linkari)
Pegawai Swasta .......
ALAMAT PEKERJAAN NO. TLP    
(Tulis nama
 CV. Maju Jl. Bunga No. 11 BPP KANTOR
asuransinya)
Di Isi ........
RIWAYAT ALERGI RIWAYAT PENGOBATAN RIWAYAT PENYAKIT
 Tuliskan riwayat alergi (jika ada)  Tuliskan riwat obat dan pengobatan (1  Tuliskan riwat penyakit yg diderita (1
  thn terakhir) thn terakhir)

TGL DOKTER KONDISI PASIEN OBAT YG KIE FOLLOW UP CATATAN

DIBUTUHKAN    
       
 isi  isi nama a. Keluhan a. Resep a.Cara a.Monitoring a. DRP
tang dokter
gal Tuliskan keluhan Tuiskan Nama Obat Penggunaan Uraikan hasil Tuliskan jika
pasien dalam resep Uraikan cara... monitoring Pasien ditemukan
b. Informasi b. Non Resep b. Aturan Pakai b.Rujukan b. Keberhasilan
Dokter Terapi
Tuliskan nama obat Uraiakan ... Tuliskan informasi
Tuliskan info yang diberikan Rujukan Uraikan keberhasilan
pasien dari dokter   terapi pasien
     

    c. Lain-lain       c. Lain-lain c.Lain-lain   c. Lain-lain  

                           
                           
Tinjauan kasus,
Kajian peer review,
Diskusi Pakar
 FORM TINJAUAN KASUS
Kasus yang ditinjau : Penggunaan Obat antibiotik “X” pada pasien Diabetes (luka infeksi)
Penyaji : Bintoro, S. Farm., M.Farm-Klin, Apt
Peserta : 1. A.Mursidi, Apt
2. Rahim, Apt
3. Nina, Apt
Resume :
 Kasus : Efekifitas antibiotik “X” pada Pasien diabetes (luka infeksi)

 Bahasan : Uraikan kondisi pasien (profil data klinik), profil penyakit, obat yg digunakan, k
etidakberhasilan pengobatan, masalah yang mungkin mempengaruhi efektifitas kerja oba
t, keputusan – keputusan terkait pilihan penggantian obat, langkah-langkah preventif ata
u tindak lanjut, dll.
 Kesimpulan : Buat keputusan : tindakan lanjutan, pilihan obat dll.
Penajam, 3 Februari 2015
Apoteker
  ( A. Mursidi, Apt )
 Lampiran 1. Fotokopi Materi Kasus
Lampiran 2. Daftar Hadir
 Form Kajian Peer Review
(review kasus-kasus berulang selama penggunaan obat)
Judul Kajian : efektifitas obat ...., terhadap pasien penderita .......
Penyaji : Dr. dr. Dahlan, Sp.PD,
Peserta : 1. A. Mursidi, Apt
2. Rahim, Apt
3. Nina, Apt
Resume :
1. Uraikan hasil kajian terkait masalah, yang disepakati bersama berdasarkan peng
gunaan obat yang timbul/fakta yang ditimbulkan selama pengobatan.
2. Uraikan kesimpulan akhir secara komfrehensif hasil kajian bersama yang dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah
Penajam, 3 Februari 2015
Apoteker
  ( A. Mursidi, Apt )
 Lampiran 1. Fotokopi Materi Kasus
Lampiran 2. Daftar Hadir
 Form Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar
(Materi : masalah yang yang ditemukan selama praktek, Peningkatan Ilmu Pengetahu
an, Kajian obat baru, Metode pengobatan, dll)

Judul Kajian : Penatalaksanaan Pasien Diabetes dengan Obesitas

Penyaji : Dr. Yahya, S.Farm., M.Farm-klin, Apt
Peserta : 1. A. Mursidi, Apt
2. Rahim, Apt
3. Nina, Apt
Resume :
1. Buat resume materi yang di bahas : dapat berupa informasi perkembangan keilmuan, jen
is obat, dosis, turan pakai, atau solusi yang tepat untuk diterapkan ( pada kasus pasien) da
n informasi lainnya yang dianggap merupakan informasi
  Penajam, 3 Februari 2015
Apoteker
  ( A. Mursidi, Apt )
 Lampiran 1. Fotokopi Materi Penyaji
Lampiran 2. Daftar Hadir
MONITORING EFEK SAMPING OBAT
SIAPA YANG MELAPORKAN

 Dokter Rumah Sakit

/Puskesmas
 Dokter Praktek Swasta
 Apoteker
 Tenaga kesehatan lain

71
 BAGAIMANA CARA MELAPORKAN
EFEK SAMPING ?

 Menggunakan Formulir Pelaporan MESO

(Form Kuning)
 Mengisi formulir dengan lengkap dan jelas

 Mengirimkan formulir ke Pusat MESO

Nasional, Badan POM

72
FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)

Terdiri dari 4 bagian :

a. Informasi Tentang Pasien
 Nama
 Suku
 Pekerjaan
 Jenis kelamin
 Berat Badan
 Kesudahan penyakit
 Penyakit utama
 Kondisi lain

73
 lanjutan . . .
FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)

b. Informasi Tentang Efek Samping

 Bentuk / manifestasi efek samping
Diperinci secara singkat semua gejala efek
samping yang terjadi
 Tanggal mula terjadi reaksi
Interval waktu antara pertama kali obat
diberikan sampai terjadinya gejala (dinyatakan
dalam detik, menit, jam, hari)
 Kesudahan reaksi efek samping
 Riwayat ESO yang pernah dialami

74
 lanjutan . . .
FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)

c. Informasi Tentang Produk :

 Nama obat (generik atau dagang)
 Bentuk sediaan
 Obat yang dicurigai menimbulkan efek
samping
 Cara Pemberian
 Dosis
 Tanggal penggunaan dan penghentian
 Indikasi penggunaan
75
 lanjutan . . .
FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)

d. Informasi Tambahan
(1) - Kronologis kejadian efek samping
 Pengobatan/tindakan yang telah dilakukan
 Kecepatan timbulnya efek samping
 Keterangan lain baik yang ada kaitannya
maupun yang tidak langsung berkaitan
dengan efek samping
(2) Data Laboratorium disertai tanggal
pemeriksaan

76
 STANDART
OPERASIONAL
PROSEDUR (SPO)
Nama STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Halaman 1 dari 1
Sarana Pelayanan PERENCANAAN SEDIAAN FARMASI DAN No. A-01
Apotik : ..... ALAT KESEHATAN Tanggal berlaku :
01/01/2015 - 31/12/2015
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan kegiatan perencanaan sediaan farmasi dan
alat kesehatan sehingga mendapatkan jumlah dan jenis yang sesuai kebutuhan dan menjamin
ketersediaan sediaan farmasi dan alat kesehatan di sarana pelayanan
 
1. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek.
 
1. PROSEDUR
1. Melakukan review terhadap : pola penyakit, kemampuan daya beli masyarakat serta kebiasaan
masyarakat setempat.
2. Melakukan kompilasi penggunaan obat setiap bulan
3. Melakukan analisa untuk menetapkan prioritas dan jumlah sediaan yang akan diadakan 
4. Melakukan monitoring distributor sediaan farmasi dan alat kesehatan
untuk menjamin keabsahan distributor dan menjamin bahwa sediaan
farmasi dan alat kesehatan yang diadakan memenuhi persyaratan
mutu.
5. Menyusun prakiraan perencanaan kebutuhan sediaan farmasi dan alat
kesehatan dan prakiraan pembelian ke masing-masing distributor serta
frekuensi pengadaan sediaan farmasi dan alat kesehatan.

Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh

TTD TTD

Murniati, A.Md Ahmad Mursidi, Apt

TTK Apoteker Penanggung Jawab
 SPO Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Tanpa Resep
Nama STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Halaman 1 dari 1
Sarana Pelayanan PELAYANAN SEDIAAN FARMASI DAN ALAT No. B-01
Apotik ............... KESEHATAN TANPA RESEP Tanggal berlaku :
  01/01/2014 – 01/12/2014

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan obat kepada pasien yang ingin melakukan
swa medikasi
“ Untuk AlKes : dapat dubuat SPO tersendiri ”
2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek
 
3. PROSEDUR
3.1. Mendengarkan keluhan dan atau permintaan obat dari pasien.
3.2. Menggali informasi dari pasien meliputi antara lain :
 Untuk siapa obat tersebut
 Tempat timbulnya gejala penyakit
 Seperti apa rasanya gejala penyakit
 Kapan mulai timbul gejala dan apa yang menjadi pencetusnya
 Sudah berapa lama gejala dirasakan
 Ada tidaknya gejala penyerta
 Pengobatan yang sebelumnya telah dilakukan
 SPO Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Tanpa Resep
• Informasi lain sesuai kebutuhan
3.3. Buatlah keputusan profesional : merujuk ke dokter/RS, atau memberikan terapi obat dsb.
3.4. Memilihkan obat sesuai dengan kerasionalan dan kemampuan ekonomi pasien
dengan menggunakan obat bebas, obat bebas terbatas dan obat wajib apotek.
3.5. Memberikan informasi tentang obat yang diberikan kepada pasien meliputi : nama
obat, tujuan pengobatan, cara pakai, lamanya pengobatan, efek samping yang mungkin
timbul, cara penyimpanan serta hal-hal lain yang harus dilakukan maupun yang harus
dihindari oleh pasien untuk menunjang pengobatan. Bila sakit berlanjut/lebih dari 3 hari,
supaya menghubungi dokter. Atau menghubungi apoteker apabila ada keluhan selama
penggunaan obat.
3.6. Melayani obat untuk pasien, setelah pasien memahami hal-hal yang diinformasikan
3.7. Mendokumentasikan data pelayanan swa medikasi yang telah dilakukan pada PMR,
bila diperlukan
3.8. Menjaga kerahasiaan data pasien
 

Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh

Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Penanggung Jawab

LAPORAN BIDANG
DISTRIBUSI
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian

No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Nilai SKP /tahun Nilai SKP/5 thn

1  Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi SIKA 3 15

2  Melakukan Penyimpanan Yang Baik ada 0,8 4

3  Melakukan pelatihan CDOB ada 0,6 3
4  Melakukan prinsip dasar seleksi ada    4
5  Melakukan Inventory Control Management  ada 0,8 4
6  Melakukan pengadaan yang baik dan benar  ada 0,8 4
7  Melakukan monitoring dan pengawasan suhu dan
kelembaban tempat penyimpanan  ada 0,8 4

8  Melakukan perawatan peralatan penyimpanan

(refrigerator dsb) ada 0.6 3

9  Melakukan tindakan pencegahan dan pengendalian

resiko / Corrective Action Preventive Action 0,8
ada  4
 

10 Melakukan penyimpanan yang baik dan benar untuk

penyimpanan yang diatur peraturan (Narkotika dan 0,8
Psikotropika)  ada 4
 
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Nilai SKP /tahun Nilai SKP/5 thn
Ada/Tidak
11  Melakukan penanganan obat khusus
ada   0,8  4
(sitostatika, narkotika, psikotropika)
12  Melakukan pencegahan pencurian ada 0,4 2
13  Melakukan distribusi dan transportasi
ada  0.8  4
yang baik
14  Melakukan analisa dan verifikasi
ada  0,4  2
pemesanan oleh pelanggan
15  Melakukan pengelolaan obat rusak dan
ada  0,4  2
kadaluwarsa
16  Melakukan pemusnahan obat ada  0,4  2
17  Melakukan penanganan obat kembalian
ada  0,4  2
dan obat yang ditarik
18  Melakukan informasi tentang obat yang
ada  0,4  2
ditarik kembali
19  Melakukan upaya pencegahan
ada 0,6 3
penyalahgunaan dan pemalsuan obat
20  Melakukan tata kelola administrasi dan
ada  0,6  3
pelaporan
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin)
Bagian Pengawasan Mutu
Pelaksanaan (Perolehan
No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak
SKP-Praktik)
1)   Melakukan uji laboratorium dan validasi
   
metoda analisa
1)   Melakukan uji stabilitas    
1)   Melakukan Cara Berlaboratorium Yang Baik
   

1)   Melakukan Inspeksi Diri    

1)   Melakukan Penanganan Keluhan
Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan    
Obat Jadi
1)   Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
   

1)   Melakukan UKK dan K3 (EHS)    

1)   Melakukan Penyusunan Data Pendukung
   
Untuk Registrasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
Bagian Produksi
Bukti Pelaksanaan (Perolehan SKP-
No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak Praktik)
1)   Memahami Desain Formula    
1)   Melakukan Penanganan
   
Bahan/Material
1)   Melakukan Proses Pembuatan Obat    
1)   Melakukan UKK dan K3 (EHS)    
1)   Melakukan Rancang Bangun Fasilitas
   
Dan Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB
1)   Melakukan Inspeksi Diri    

1)   Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan

   
Validasi
1)   Melakukan Pengendalian Perubahan    

JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
Bagian Pemastian Mutu
Pelaksanaan (Perolehan SKP-
No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak
Praktik)
1.   Melakukan penyelidikan kegagalan,
penyimpangan bets, prosedur    
pengolahan dan pengemasan ulang
1.   Melakukan Rancang Bangun Fasilitas
   
Dan Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB
1.   Melakukan Inspeksi Diri
   

1.   Melakukan Penanganan Keluhan

Konsumen, Obat Kembalian Dan    
Penarikan Obat Jadi
1.   Melakukan Penilaian Pemasok
   

1.   Melakukan Pengelolaan Pengendalian

   
Dokumen
JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
Bagian Penelitian dan Pengembangan Produk

Bukti Pelaksanaan (Perolehan SKP-

No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak Praktik)

1)   Memahami Formulasi
   

1)   Memahami Teknologi Farmasi

   

1)   Melakukan Pengembangan Bahan Kemas

   

Melakukan Penyusunan Data Pendukung

Untuk Registrasi
1)      

JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
Bagian Managemen Persediaan

Bukti Pelaksanaan (Perolehan SKP-

No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak Praktik)

Melakukan Pengadaan Bahan, Barang

Untuk Produksi
1)      

Melakukan Pengelolaan Gudang dan

Pengelolaan Penyimpanan
1)      

Melakukan Production Planning And

Inventory Control
1)      

JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
Bagian Regulatory and Product Information
Bukti Pelaksanaan (Perolehan SKP-
No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak Praktik)
Melakukan Proses Penilaian/Registrasi
1)      
Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan,
1)      
Menyusun Peraturan Dan Ketentuan

1)   Melakukan Proses Sertifikasi    

Melakukan Informasi Produk Kepada

1)      
Klayan
Melakukan Proses Permohonan Izin Dan
1)      
Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik

1)   Melakukan Pelaporan MESO    

Melakukan Penanganan Keluhan

1)   Konsumen, Obat Kembalian Dan    
Penarikan Obat Jadi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
KINERJA PEMBELAJARAN
dan PENGABDIAN
MASYARAKAT, PUBLIKASI
ILMIAH
 FORM ISIAN RESERIFIKASI DI ISI OLEH PENGUSUL DAN PENGURUS CABANG
FORM REKAPITULASI ISIAN DALAM BENTUK EXCEL
NAMA : Ahmad Mursidi, Apt

Alamat email : mur.@gmail.com Diterima Tanggal : 25 Desember 2015

Anggota PC : Kutai Kartanegara
No. SerKomp 14.0564/PP.IAI/X/2014

Nomor KTP 0003/0978/V/1979/20014

Nomor STRA : 19790531/STRA-USB/2014/238306

No Nama Lengkap No. Sertifikat Nama Kegiatan bernilai SKP Sebagai Jml SKP Penerbit SKP Tanggal Kegiatan

1 A. Mursidi PP IAI Konferensi Cabang IAI Peserta 10 PC IAI Kubar Melak, 21/05/2014
No.084/SK- Bontang dirangkai dengan
SKP/PP.IAI/V/201 Sosialisasi Implementasi PP
1. 51 tahun 2011

2  No. 39/IDI Wil- Simposium Ilmiah Hari Ginjal Peserta 4 IDI Wilayah Samarinda, 2 April
17/A.7/03/2011 Sedunia " Diabetes Update " Kaltim 2014

3  No. Diklat Manajemen  Peserta 2 Atau  PDP Kaltim  Samarinda, 3 /11/

00400/PIII.1/PDP. Peningkatan Mutu Pelayanan 4 jam 2014
09.6/2012 Bagi SDM Aparatur RSUD A kegiatan
Wahab Sjahranie Provinsi (perlu
Kalimantan Timur konversi)
 
 Konstanta
No Kegiatan Pembelajaran
Konversi
A. Ranah Bidang Kefarmasian
1. Tidak berhubungan dengan fokus pekerjaan kefarmasian 0,25
yang ditekuni sehingga tidak berpengaruh terhadap
kinerja
2. Ada hubungan dengan fokus praktik/pekerjaan 0,50
kefarmasian yang ditekuni (diselenggarakan oleh
Seminat di luar Bidangnya) tetapi tidak berpengaruh
terhadap kinerja
3. Sangat mendukung fokus praktik/pekerjaan kefarmasian 0,75
yang ditekuni sehingga berpengaruh terhadap kinerja
(tetapi tidak diselenggarakan oleh IAI)
4. Sangat mendukung fokus praktik/pekerjaan kefarmasian 1
yang ditekuni sehingga berpengaruh positif terhadap
kinerja praktik sehari-hari (diselenggarakan oleh IAI)
5. Kefarmasian Umum (per-UU, manajemen farmasi, kapita 1
selekta farmasi), diselenggarakan oleh IAI
F: Laporan Kinerja Pembelajaran
Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1   084/SK-SKP/PP.IAI/V /2011. 0,75 atau 0,5
- X  Non PP/PD/PC IAI
atau 0,25 
2    084/SK-SKP/PD.IAI/V /2013.  5  -  5  PD IAI kaltim
Workshoop (penyelenggara
bukan IAI) tidak berpengaruh
1 hari/6
3   0,5 x 4.5 2.25   RS
thdp kinerja profesional jam
39/IDI Wil-17/A.7/03/2011
Kegiatan ada hubungan
1 hari/8
4   0,75 x 4 3   IDI
(seminar) jam 
 00400/PIII.1/KEU.09.6/2012
(pelatihan barang jasa)
1 hari/8
5  tidak berpengaruh thdp jam 0,25 x 8  2   Dep Keuangan/pajak
kinerja profesional
 00400/PIII.1/PDP.09.6/2012
6 Jumlah = 4 jam = 2 SKP 2 0,25 x 2  0,5   PDGI
Kegiatan tidak ada hub.

JUMLAH SKP-PEMEBELAJARAN :  21   18,5   

Catatan : SKP Bidang ini : Maksimal 12-15/thn; atau 60 - 75/5 tahun (Wajib)
 Contoh- contoh hitungan
1. Pelatihan Standar Akreditasi Program Khusus untuk RS
Kelas Pratama, Kelas D dan Kelas C Non Sub Spesialis (2
hari = maks 12 jam) , ada hub kenerja/praktek, tidak
berpengaruh thdp kinerja :
Jumlah SKP = 12 x 0,5 = 6 SKP
2. Seminar oleh IDI atau lainnya (ada hubungan), materi
berperpengaruh thpd kimerja praktek ( 2 hari = maks 12
jam)
Jumlah SKP = 12/2 = 6 x 0,75 = 4,5 SKP
3. Pelatihan/Workshop tidak ada hub kinerja/praktek, tidak
perpengaruh dengan praktek ( 1 hari maks 6 jam) :
Jumlah SKP = 6 atau 4,5 x 0.25 = 1,5 atau 1,1 SKP
Lanjutan Contoh .....
4. Pelatihan tot (1 hari = 4 jam) oelh IAI , ada
hub kenerja/praktek, berpengaruh thdp
kinerja :
Jumlah SKP = 4 x 1 = 4 SKP
5. Seminar/ sosialisasi per-UU, Manajemen,
kapita selekta, oleh IAI,/himp seminat IAI
(ada hubungan), materi berperpengaruh
thpd kinerja praktek ( 1 hari = maks 8 jam)
Jumlah SKP = 8/2 = 4 x 1 = 4 SKP
G: Laporan Kinerja Pengabdian
Jumlah Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP/1thn SKP/5 th
Penyuluhan DAGU SIBU
1 3 15 PD IAI KALTIM
No. ......

Penyuluhan Higiene Sanitasi

 SK Dinas Kesehatan
2  Makanan/Kemanan Pangan  3 15
Dinas Kesehatan Kubar
No. SK ......

Melakukan Baksos
PD IAI ( SRT ket. PC
3  Pengobatan Masal (8 Jam) 2  10
IAI) 
No. SK/Srt Ket PC....
Pengurus PC IAI..BPP
4  5 25   PD IAI Kaltim
No. SK PD ....
5    dll    
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :  13 65  

Catatan : SKP Bidang ini : Maksimal 1,5-4,5/thn; atau 7,5 – 22,5/5 tahun (Wajib)
H: Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Jumah Jumlah SKP/5

No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP/thn thn

1 Publikasi Karya Ilmiah Popular 3 SKP 15 (aktif)  ISSN No. 001/B/2011

2   Penelitian Sendiri/Bersama 10 50 (aktif)  SK peneliti dan Draf Hasil
Penelitian
3   Menjadi Preseptor PKPA 3 15 (Aktif)  SK PD/PP/Sk Institusi
 Menjadi Preseptor Magang (min. 1
4  3 15/3 kelompok  SK PD/ Institusi
bln)
 5  Penguji Komprehensif 3 15 (aktif)  SK PP atau PD
6    dst.......  
JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN
22/ thn 110/5 thn  
:

 Catatan :
1. Kinerja Publikasi dan Pengembangan Ilmu Maks 7,5 SKP/ tahun dan Maks. 37,5 / 5 thn dan bersifat
tidak wajib (nilai SKP boleh = 0)
 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI
NAMA : Ahmad Mursidi
PERIODE RPD : Januari – Desember 2014
TAHUN DOMAIN KEGIATAN

I KINERJA PROFESIONAL 1. Tilik Skrining Resep, PMR/Konseling/IC dll

2. Pendamping Minum Obat, Diskusi

3. Penjaminan Mutu/Diskusi Pakar, Tinjauan

Kasus, Kajian peer review

I KINERJA PEMBELAJARAN 1. Membaca Jurnal, Menjawab Pertanyaan

2. Partisipasi seminar/ Work shop

3. Partisipasi dalam kursus

I KINERJA PENGABDIAN MASY 1. Penyuluhan

2. Bakti sosial

3. Pokja Kefarmasian dll

I KINERJA PUBLIKASI ILMIAH 1. Penelitian, Publikasi Ilmiah, Preseptor

KINERJA PENGEMBANGAN ILMU 2. Penguji kompre, dll

 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI
NAMA : Ahmad Mursidi, Apoteker
PERIODE RPD : 1 Januari – 31 Desember 2014

NOMOR DOMAIN PROPORSI YANG AKAN DICAPAI

1. KINERJA PROFESIONAL 45 % (Porsi anjuran 40 – 50%)

2. KINERJA PEMBELAJARAN 45% (Porsi anjuran 40 – 50%)

3. KINERJA PENGABDIAN MASY 10 % (porsi 5 -15%)

4. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH 0 - 5 % (Porsi 0 – 25%)

5. KINERJA PENGEMBANGAN 1 – 15% (Porsi 0 – 25%)

ILMU
Berkas Portofolio Pembelajaran Apoteker
 
 

Nama Anggota : Ahmad Mursidi, Apt

Nomor Anggota : 31051979 0200256
 
 
 
Berkas ini terdiri dari:
Data pribadi pengisi portofolio
Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
Rekapitulasi portofolio Apoteker
 
 
 
Data Pribadi
Nama : Ahmad Mursidi, Apt
Tempat/tanggal lahir : Biduk-Biduk, 31 Mei 1979
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Jl. Batu, No. 1, RT. 01, Rw. 003, K..............
Alamat surat menyurat` : Jl. M. Yamin, No. 12 Kec. ......................
Alamat email : mur.@gmail.com
No telp/Handphone : 08135508979
 
Riwayat Pendidikan Formal :

Tahun Strata/ Institusi Pendidikan Predikat

Profesi Kelulusan
 1999  Sarjana  
 Universitas Gadjah Mada  Sangat
 
Memuaskan
 
 2000  Apoteker Universitas
  Gadjah Mada Pujian/Cumlau
  de
 dst  ......    
 Pengalaman Akademis: (DIISI JIKA DATA DIMILIKI)
Penghargaan dan pencapaian profesional

Pengharga Pemberi Deskripsi

Tahun
an Penghargaan Penghargaan

 2013  Pegawai DEPKES/DIKTI Pegawai teladan

Teladan/ pengabdian 10
Peneliti muda thn/Pemenang terbaik
berprestasi atas penelitian ilmiah
bidang penemuan
senyawa obat
antimalaria
       

       
Pendidikan Profesi tersertifikasi

Keterampilan atau ilmu

Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
pengetahuan yang didapat

 2000  14.0564/PP.IAI/  PP IAI Kompetensi bidang

X/2014 kefarmasian

 2012  01.B./XII/2014  DIKTI Kompetensi bidang

pendidikan dan pengajaran

 2015  005./PP-  PP IAI  Kompetensi sebagai

IAI/Preseptor/II/ Preseptor bagi mahasiswa
2015 Praktek Kerja Diploma dan
Profesi Apoteker

 2016      

 dst      
Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

 Lokakarya/se Keterampilan atau ilmu

Lembaga
 Tahun minar/pelatiha pengetahuan yang
Penyedia
n/Workshop didapat
 2015 Sosialisasi  PC IAI BPP Diperoleh pengetahuan
Portofolio tentang pedoman dan tata
Resertifikasi cara pengisian Portofolio
Apoteker resertifikasi 150 SKP

 2015  tuliskan tuliskan Uraikan

 2016      

 2016      

 dst      
 Publikasi dalam konferensi

Lembaga
Tahun Konferensi Judul presentasi
Penyelenggara
 2015 Rakernas dan  PP IAI dan PD Studi efektifitas
PIT tahun 2015  IAI SUMBAR Penggunaan Obat-obat
antibiotik pada Pasien
Ulkus peptikum di RSUD
Kanujoso Balikpapan

 2015  Tuliskan Tuliskan  Tuliskan 

 2016      

 dst      
Tuliskan Publikasi Ilmiah yang di presentasekan
Pengalaman sebagai Pembicara 

Tahun Nama Forum Judul presentasi

 2014  Diseminasi dan Rapat Kerja Daerah Sosialisasi Isian Portofolio
Resertifikasi 150 SKP dan
DAGUSIBU

 2015 Rapat Kerja Cabang   Sosialisasi Mekanisme

dan latihan menyusun
Portofolio Resertifikasi

 2015 Tuliskan  Tuliskan

 2016    

 dst    
 Riwayat Pekerjaan 

Periode Kerja Nama Instansi Posisi

 2014 RSUD  APA

  2015 RSUD  APA

 2016 Apotik Mawar APA 

 dst    

     
  No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN  
 
Nama Apoteker : Ahmad Mursidi, Apt
Tempat Praktik : Apotik Mawar/ RSUD........
Tanggal Pembelajaran: 15 Januari 2015
Topik (unit kompetensi)
yang dipelajari : Penyakit dan Obat Malaria
Komponen Kompetensi yang ingin dicapai : 2.1.2; 5.21
(tuliskan kode komponen kompetensi apoteker Indonesia yang tertera dalam
Buku Standar kompetensi Apoteker )

PERTANYAAN REFLEKSI:
• Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?

1. Meningkatkan pengetahuan tentang penyakit malaria

2. Bagaimana penatalaksanaan terkini pola pengobatan pasien
Malaria
 
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut ?

 Saya ingin melalkukan up date pengetahuan tentang

penyakit dan obat -obat anti Malaria al. (Malaria
Falciparum, ovale, vivax dan malariae). Apakah dalam kurun
waktu terakhir ini terdapat informasi terbaru terkait
penyakit malaria dan perubahan-perubahan pola terapinya

Tahap persiapan:
 
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan
tercapai? 10 hari/ ... jam *) coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda?

(lihat halaman berikutnya)

 Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik
tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam
table berikut ini!)

  Tidak penting Rendah Sedang Penting Sangat

sama sekali penting
       
Pengembangan diri    X
       
Kepentingan
pelanggan dalam    X
layanan
       
Kemajuan sejawat
apoteker
  X 
 
       
Kemajuan institusi
tempat kerja  X  
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi,
mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran
untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.

Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang

Anda pilih!
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian Kegiatan terpilih
(√)
1.  Informasi Up
 SEMINAR
to date
 Biaya mahal v
2. Informasi
 BACA BUKU  -
terbatas - 
3.
 praktis
 BACA ARTIKEL (waktu)
JURNAL Informasi Up
   v
to date !!!
4.  praktis
 BACA GUIDELINES
(waktu) !!!
   v
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses
pembelajaran tersebut? (rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar
kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)
 Pemberian obat anti Malaria dapat dilakukan setelah upaya pemberian
obat analgetik dan antipiretik, penanggulangan dehidrasi, shock dan
muntah pada pasien. Terapi malaria yang direkomendasikan adalah terapi
kombinasi dua/lebih obat AM (berbasis artemisin dan derivatnya).
A. Pengobatan M. palciparum
1.Terapi lini pertama M. Palciparum : pemberian artesunat , amodiakuin
dan primakuin, selama 28 hari.
2.Terapi lini kedua diberikan jika terapi lini pertama tidak efektif (parasit
aseksual perrsisten), dapat diberikan kombinasi : kina,
doksisilin/tetrasiklin dan primakuin.
3.Penggunaan dosis disesuaikan dengan umur, BB pasien dan kondisi
pasien (hamil/tidak) dan aturan pakai sesuai regimen dosis masing-
masing obat pilihan, dan kontraindikasi, dengan tetap disertai
pengamatan perkembangan perubahan gejala klinik dan perkembangan
parasit aseksual.
 B. Pengobatan Malaria Vivax dan ovale
1. Terapi lini pertama M. Vivax dan ovale : pemberian klorokuin
(membunuh parasit stadium aseksual dan seksual), dan primakuin
(membunuh hipnozoid di sel hati dan parasit aseksual di eritrosit)
selama 28 hari.
2. Terapi lini kedua diberikan jika terapi lini pertama tidak efektif dapat
diberikan kombinasi : kina dan primakuin. (Kina = selama 7 hari dan
primakuin = selama 14 hari)
3. Penggunaan dosis disesuaikan dengan umur, BB pasien dan kondisi
pasien (hamil/tidak) dan aturan pakai sesuai regimen dosis masing-
masing obat pilihan, dan kontraindikasi, dengan tetap disertai
pengamatan perkembangan perubahan gejala klinik dan
perkembangan parasit aseksual.
 C. Pengobatan Malaria malariae
Pengobatan Malaria malariae cukup dengan klorokuin 1 x /hari selama 3
hari (total dosis 25 mg/KgBB).
TAHAP EVALUASI:
1.Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
V□ YA □ TIDAK
2.Jika YA, seberapa besar pencapaian Anda?
V□ Sepenuhnya Tercapai □ Sebagian Tercapai
2.Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!

1. Saya akan membuat brosur/lifleat terkait informasi

penyakit dan pengobatan malaria
2.  Saya akan membuat kartu /dokumen /buku yang berisi
informasi terkait dengan obat –obat Anti malaria untuk
pasien Penderita Malaria, sehingga akan memudahkan
saya saat menjelaskan pada pasien tentang penyakit
malaria dan pengobatannya
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?

 Saya memilki pengetahuan lebih dalam sehingga lebih

percaya diri dalam memberikan informasi tentang
penyakit , obat dan pengobatan penyakit malaria.
Sehingga ketersediaan obat dan penggunaannya semakin
sesuai dengan yang diharapkan

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

 Ya, saya terus mencoba menelusuri tentang kejadian-

kejadian ESO yang mungkin timbul dari pemakaian obat –
obat Anti Malaria dan obat penyerta lainnya (tunggal atau
kombinasi).
6. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat
mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
   Jika jawaban pada tahap evaluasi menjawab TIDAK atau SEBAGIAN
TERCAPAI ; URAIKAN ALASANNYA
(Contoh sebagian tercapai : kasus pasien menderita komplikasi
penyakit..., informasi/literatur tentang kasus tersebut belum
banyak dibahas dalam literatur yang saya temukan/miliki,
sehingga tujuan pembelajaran belum sepenuhnya tercapai.
 

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan
berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
V Menelusuri kembali literatur terbaru, terus berusaha meningkatkan p
engetahuan terkait masalah/kasus tersebut.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari
REKAPITULASI PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
1. 1.72  (RS dan Apotik) Melaksanakan Konseling Farmasi  Isi sesuai tgl   tgl selesai
2. 2.1.1.   (RS dan Apotik) Mampu Melakukan Penelusuran Riwayat Pengobatan    
  Pasien (Patient Medication
History)  (Apoteker RS)
3.  2.6.1. (RS) Mampu Melakukan Pendampingan Pasien    
  Dalam Pengobatan Mandiri 
4.  3.2.2. (RS dan Apotik) Melakukan Telaah Obat Yang Diresepkan    
  Terkait Dengan Riwayat Pengobatan dan
Terapi Terakhir Yang Dialami Pasien 
5.  5.1.2. ( Umum) Melakukan Identifikasi Sumber    
  Informasi/Referensi Yang Relevan 
6.  5.2.2. (UMUM) Menyediakan Edukasi Masyarakat Mengenai    
  Penggunaan Obat Yang Aman 
7.  7.3.2. (PBF dan RS) Melakukan Distribusi Sediaan Farmasi dan    
  Alat Kesehatan 
8.  8.3.1. (UMUM) Mampu Berbagi Informasi Yang Relevan     
 
9.  9.1.1. (UMUM) Mengetahui, Mengikuti, dan Mengamalkan    
  Perkembangan Terkini Di Bidang
Farmasi 
10.  9.2.2. (UMUM) Mampu Mengikuti Teknologi Dalam Pelayanan    
  Kefarmasian (Teknologi Informasi
dan Teknologi Sediaan) 
Terima kasih

Terimakasih
Terimakasih