FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

Nama :
NIK : Status Kontrak
Jabatan : Lama Bekerja
Ruangan/UNIT : Periode Penilaian
NILAI
DESKRIPSI
0-4

1 Mengucapkan salam dengan teman sejawat

Menciptakan interaksi dengan karyawan RS

2
dan keluarga
3 Komunikasi Verbal efektif
PERILAKU
4 Menampilkan sikap baik dan sopan
Menunjukkan etika dan Norma sosial dengan
5
baik
Menerima telepon dan menggunakan Media
6
sosial secara bijak
Membuat rencana kerja sesuai Tupoksi dan
1
pekerjaan tambahan dengan benar
Melakukan tindakan yang sudah di
2
rencanakan dg benar
Melakukan tindakan pencegahan terhadap
3
infeksi 5 Moment
Melakukan tidakan secara sistematis dan
PENGEMBANGAN 4
konsisten
KOMPETENSI DAN
KINERJA KLINIS Bekerjasama dan berpartisipasi membantu
5 Tim /ruangan dan Rumah Sakit dalam setiap
event
Membuat Inovasi yang menunjang
6
pekerjaannya
Aktif untuk mengembangkan pengetahuan
7
terhadap lingkup kerjanya
8 Menggunakan alat secara tepat guna
1 Pemakaian Atribut dan seragam
KEDISIPLINAN 2 Kepatuhan terhadap peraturan
3 Keberadaan di tempat saat jam kerja
Berpartisipasi dalam mengidentifikasi Mutu
1
unit
Mempunyai inisiatif untuk memodifikasi
2
pekerjaan
Bekerjasama dan berpartisipasi dalam
3 mensosialisasikan mutu unit dan mutu rumah
PENINGKATAN MUTU Sakit
 PENINGKATAN MUTU

Melakukan dan berupaya meningkatkan/

4
memperbaiki pelayanan secara continue

memperlihatkan sikap tepat waktu dalam

5
bekerja dan memberikan pelayanan

NILAI RATA-RATA

NILAI AKHIR
REKOMENDASI

Dibuat oleh, Diperiksa oleh,

Koordinator Poliklinik Kasi /Kasubbag/Kasubbid

(NAMA) (NAMA)
NIP. NIP.
 4
No
KARYAWAN Tgl. Terbit
Revisi

Status Kontrak : PNS/P3K/PTTB/PTTH/ BLUD

Lama Bekerja :
Periode Penilaian :
BOBOT
NILAI 1 VERIFIKASI 1 NILAI AHIR
(%)

5.00% 0.00%

5.00% 0.00%

5.00% 0.00%
5.00% 0.00%

5.00% 0.00%

5.00% 0.00%

5.00% 0.00%

4.00% 0.00%

5.00% 0.00%

4.00% 0.00%

4.00% 0.00%

4.00% 0.00%

4.00% 0.00%

4.00% 0.00%
4.00% 0.00%
4.00% 0.00%
5.00% 0.00%

5.00% 0.00%

5.00% 0.00%

5.00% 0.00%
 4.00% 0.00%

4.00% 0.00%

100.00% 0.00%

KATEGORI :
NILAI AKHIR 0.00% KURANG
SANGAT BAIK 86-100
BAIK 71-85
CUKUP 61-70
KURANG <60

PROGRAM / RENCANA YANG AKAN DATANG :

Diketahui Oleh,
KEPALA BIDANG

NAMA
NIP.
5.25