LOG BOOK

PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA

PAS FOTO
3 X 2 cm

NAMA :……………………………………………………
NIM :……………………………………………………

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2019/2020
 DAFTAR HADIR MAHASISWA

No Tanggal Tempat Kehadiran

kegiatan Datang Paraf Pulang Paraf Pemb/
Pemb/Preseptor Preseptor
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 LEMBAR KEGIATAN BEDSIDE TEACHING

No Topik Tanggal Tempat Paraf

pembimbing
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 LOGBOOK KEGIATAN

Stase : Ruang :
Hari : Mahasiswa :
Tanggal : Preseptor/ Pembimbing:

Tgl/ Jam Kegiatan Keterangan

Mengetahui,
Preseptor Akademik ATAU Preseptor Klinik

( ) ( )
 FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN TERFOKUS PADA KELUARGA

NO KEGIATAN
BOBOT PENILAIAN
YA TIDAK
A. ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 4
4 Menjelaskan prosedur 4
5 Kontrak waktu 2

B. TAHAP KERJA
1 Menanyakan keluhan yang dirasakan klien 4
2 melakukan anamnesa pada sistem tubuh yang terganggu:
anatara lain PQRST
8
3 Melakukan pemeriksaan Tanda-tanda vital 8
4 Melakukan pemeriksaan fisik pada sistem yang terganggu
6
5 Menanyakan apakah keluarga mengetahui tentang penyakit
terkait keluhan yang dirasakan
6
6 Menanyakan kemungkinan penyebab dari keluhan yang
dirasakan
6
7 Menanyakan apa yang diakukan keluarga ketika pertama
kali keluhan dirasakan
6
8 Menanyakan apa yang sudah diakukan keluarga untuk
merawat anggota keluarga yang memiliki keluhan
6
9 Mengkaji kondisi lingkungan yang mungkin memperparah
terhadap keluhan yang dirasakan klien
6
10 menanyakan upaya keluarga untuk memodifikasi lingkungan
yang menunjang kesembuhan
6
11 Menanyakan pemanfaatan pelayanan kesehatan/pelayanan
publik untuk mengatasi keluhan yang dirasakan klien
6
C. TAHAP TERMINASI
Menyimpulkan hasil pengkajian: berupa diagnosa
keperawatan yang dikemas dengan bahasa yang mudah
1 dipahami klien 8
2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 4
3 mengucapkan terima kasih 4
4 Salam 2
100
 FORMAT PENILAIAN
PENDIDIKAN KESEHATAN

NO ASPEK PENILAIAN Bobot skor NILAI

PERSIAPAN
1 Menyusun SAP dengan baik sesuai kebutuhan 6
2 Mempersiapkan audiens 6
3 Menyiapkan alat Bantu dan alat peraga 8
4 Menyiapkan lingkungan dan tempat Penkes 4
5 Menjelaskan tujuan umum 4
6 Menjelaskan tahapan secara umum pelaksanaan 4
Penkes

PELAKSANAAN
1 Melakukan apersepsi (menanyakan pengetahuan 4
audiens tentang topik Penkes)
2 Menyampaikan Tujuan Instruksional Khusus yang 4
harus dicapai audiens setelah Penkes
3 Menggunakan komunikasi yang efektif (bahasa 6
jelas, mudah dimengerti & sederhana)
4 Menyampaikan materi sesuai kebutuhan dan SAP 6
yang dipersiapkan
5 Media dan alat Bantu digunakan sesuai kondisi 4
dan kebutuhan audiens
6 Menunjukkan pengelolaan audiens yang baik 6
7 Tanggap terhadap respon audiens 6
8 Memberi kesempatan bertanya 4
9 Menjawab pertanyaan audiens dengan benar 6
10 Menyimpulkan isi materi 4

EVALUASI
1 Melakukan evaluasi pencapaian tujuan 6
pendidikan kesehatan
2 Menjelaskan kembali jika dibutuhkan 6
3 Keberhasilan pendidikan kesehatan 6
JUMLAH 100
NILAI
PARAF PEMBIMBING
 FORMAT PENILAIAN
PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Aspek Penilaian BBt Skor Nilai

PERSIAPAN ALAT
1 Tepat sesuai kebutuhan & fungsi alat/ 5
prinsip modifikasi tdk menyimpang
2 Memperhatikan prinsip sterilitas,/teliti/ 5
bersih
PERSIAPAN TINDAKAN
1 Menjelaskan tujuan tindakan 4
2 Menjelaskan langkah prosedur 4
Kontrak tempat dan kegiatan 4
3 Menyiapkan klien/ klg sesuai dengan 4
kebutuhan
PELAKSANAAN PROSEDUR
1 Strategi penempatan alat 6
2 Pelaksanaan sistematis 10
3 Prinsip sterilitas/ kebersihan / keamanan 10
terjaga
4 Waktu pelaksanaan efisien 4
5 Melaksanakan prinsip komunikasi 8
terapetik selama melakukan tindakan
6 Keterlibatan keluarga dalam pelaksanaan 8
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Keberhasilan tindakan 10
2 Kreatfitas tinggi 8
3 Ketelitian selama tindakan 5
4 Ketenangan selama tindakan 5
JUMLAH 100
NILAI
PARAF PEMBIMBING

Cilacap, …………………….
Pembimbing

(………………………………….)

Catatan : Tool ini boleh digantikan dengan menggunakan tool yang sesuai dengan
jenis tindakan dari buku SOP Tindakan Keperawatan yang sudah sering digunakan
secara umum.
 FORMAT PENILAIAN
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

No ASPEK PENILAIAN BBT Kasus 1

N Bx N
PENGKAJIAN
1 Ketepatan pengambilan data 4
2 Ketepatan interpretasi data 4
3 Kelengkapan dan sistimatika data pengkajian 4
4 Kedalaman data pengkajian 4

PERUMUSAN DIAGNOSA
5 Ketepatan pengelompokan dan analisa data 4
6 Ketepatan perumusan diagnose 6
7 Ketepatan penyusunan prioritas 4
8 PERENCANAAN
9 Ketepatan Perumusan outcome 4
10 Ketepatan Perumusan Intervensi 6
11 Kesinambungan outcome dan rencana 4
intervensi

PELAKSANAAN
13 Pelaksanaan tindakan sesuai perencanaan 4
14 Modifikasi sesuai kondisi keluarga 4
15 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain 4
16 Mendokumentasikan tindakan dengan benar 4

EVALUASI
17 Kualitas isi perkembangan klien
a. sesuai kriteria dan standar evaluasi 4
b. Ketajaman analisis evaluasi 4
c. Tindak lanjut dan modifikasi 4
18 Ketepatan dokumentasi 4

PENGELOLAAN
19 Inisiatif 6
20 Ketelitian 6
21 Tanggung jawab pengelolaan 8
Total Nilai Pengelolaan
JUMLAH
Cilacap, …………………
Pembimbing

(………………………………….)
 FORMAT PENILAIAN
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELOMPOK PEKERJA
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

No ASPEK PENILAIAN BBT Kasus 1

N Bx N
PENGKAJIAN
1 Ketepatan pengambilan data 4
2 Ketepatan interpretasi data 4
3 Kelengkapan dan sistimatika data pengkajian 4
4 Kedalaman data pengkajian 4

PERUMUSAN DIAGNOSA
5 Ketepatan pengelompokan dan analisa data 4
6 Ketepatan perumusan diagnose 6
7 Ketepatan penyusunan prioritas 4
8 PERENCANAAN
9 Ketepatan Perumusan outcome 4
10 Ketepatan Perumusan Intervensi 6
11 Kesinambungan outcome dan rencana 4
intervensi

PELAKSANAAN
13 Pelaksanaan tindakan sesuai perencanaan 4
14 Modifikasi sesuai kondisi keluarga 4
15 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain 4
16 Mendokumentasikan tindakan dengan benar 4

EVALUASI
17 Kualitas isi perkembangan klien
a. sesuai kriteria dan standar evaluasi 4
b. Ketajaman analisis evaluasi 4
c. Tindak lanjut dan modifikasi 4
18 Ketepatan dokumentasi 4

PENGELOLAAN
19 Inisiatif 6
20 Ketelitian 6
21 Tanggung jawab pengelolaan 8
Total Nilai Pengelolaan
JUMLAH
Cilacap, …………………
Pembimbing

(………………………………….)
 Format Penilaian Pre/Post Conference

Waktu (Hari/Tanggal/Jam) : .............…………….

Stase : .........…………….....

No Nama Mhs N Max Kegiatan

1 2

1 Mempersiapkan LP kasus terkait dan SOP 15

2 Menguasai jenis tindakan yang akan

dilakukan

a. Definisi/karakteristik tiindakan 10

b. Alasan tindakan 10

c. Tujuan/ Manfaat tindakan 10

d. Hal-hal yang harus diperhatikan 15

e. Alat dan bahan 10

f. Diagnosa keperawatan/etiologi yang 10

ingin diatasi melalui tindakan

g. Demonstrasi prosedur tindakan 20

Jumlah 100
Pembimbing
Paraf
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS INDIVIDU
DALAM KELOMPOK

HARI/TGL : …………………………..
Kelompok : ..........................................

NO KOMPONEN BOBOT NILAI

1 PERSIAPAN 10
Ketepatan laporan askep
(FORMAT NILAI ASKEP)
2 Menyiapkan media presentasi kasus kelolaan 5
dari pengkajian sampai evaluasi
3 PROSES 5
Menggunakan media presentasi dengan baik
4 Vocal jelas dan tegas 10
5 Menguasai materi 10
6 Waktu penyajian sesuai kontrak 10
7 Penyampaian materi jelas dan menyeluruh 10
mulai dari pengkajian sampai evaluasi
8 EVALUASI 10
Ketepatan memberikan jawaban
9 Kemampuan argumentasi sesuai konsep dan 10
teori
10 Kemampuan berfikir kritis dalam 10
memberikan jawaban / mengambil keputusan
11 Sikap dan penampilan 10
NILAI 100

……………,…………………..
Pembimbing

(……………………………….)
 FORMAT PENILAIAN
Mini CEX Sumatif

NO Kegiatan yang dinilai Bobot NILAI

1 Mempersiapkan LP 10
2 Menguasai kasus yg dikelola
a. Pengertian 4
b. Tanda gejala 4
c. Penyebab 4
d. Penatalaksanaan kegawatan 6
e. Asuhan keperawatan kegawatan 6
f. Patofisiologi 6

Hasil Kelolaan Askep:

3 Kelengkapan pengumpulan data 10
4 Ketepatan pengumpulan data 10
5 Ketepatan analisa data 10
6 Ketepatan dalam merumuskan diagnosa 10
keperawatan sesuai dengan kasus yang
ada
7 Rencana intervensi tepat dan operasional 10
untuk mengatasi masalah yang muncul
8 Evaluasi formatif dan sumatif tertulis 10
hasilnya dengan jelas
Jumlah 100

Nilai

Nama dan tanda tangan pembimbing