AKADEMI KEPERAWATAN ALKAUTSAR TEMANGGUNG

Jl. Kadar Maron Sidorejo Temanggung

Format Penilaian Tindakan

TERAPI BERMAIN

Nama Mahasiswa
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Memilih alat permainan 4
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B FASE KERJA
1 Memberi petunjuk pada anak cara bermain 7
Mempersilahkan anak untuk melakukan permainan
2 sendiri atau dibantu 4
3 Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga 6
4 Memberi pujian pada anak bila dapat bermain 8
Mengobservasi emosi, hubungan inter-personal,
5 psikomotor anak saat bermain 6

6 Meminta anak menceritakan apa yang dimainkan 6

7 Menanyakan perasaan anak setelah bermain 7
Menanyakan perasaan dan pendapat keluarga
8 tentang permainan 6
9 Membereskan alat permainan 3
EVALUASI
1 Melakukan evaluasi pada klien dan keluarga 6
2 Evaluasi sesuai dengan tujuan 6
3 Penggunaan waktu sesuai dengan rencana 6
PENAMPILAN
1 Ketenangan selama tindakan 4
2 Bersikap santun 4
3 Percaya diri 4
JUMLAH 100

No Nama Nilai Temanggung, .............2019

1 Penguji
2
3
4
5
6 (..............................)
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Format Penilaian Tindakan
PENDIDIKAN KESEHATAN TOILET TRAINING

Nama Mahasiswa
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menyiapkan media dan lingkungan klie 4
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B FASE KERJA apakah pasien sudah
Menanyakan
tahu tentang toilet training pada
1 anak? 7
2 Mengulang kontrak 4
3 Menjelaskan tujuan pendidikan keseha 6
4 Kejelasan penyampaian materi 8
5 Ketepatan penggunaan media 6
Memberi kesempatan klien dan
6 keluarga untuk bertanya 6
Menjawab pertanyaan klien dan
7 keluarga dengan benar dan jelas 7
8 Menyimpulkan pokok materi 6
9 Menutup kegiatan 3
EVALUASI
1 Melakukan evaluasi pada klien dan kel 6
2 Evaluasi sesuai dengan tujuan 6
3 Penggunaan waktu sesuai dengan renc 6
PENAMPILAN
1 Ketenangan selama tindakan 4
2 Bersikap santun 4
3 Percaya diri 4
JUMLAH 100

No Nama Nilai Temanggung, .............2016

1 Penguji
2
3
4
5
6 (..............................)
7
8
9
10
11
 AKADEMI KEPERAWATAN ALKAUTSAR TEMANGGUNG
Jl. Kadar Maron Sidorejo Temanggung

Format Penilaian Tindakan

PENDIDIKAN KESEHATAN TOILET TRAINING

Nama Mahasiswa
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menyiapkan media dan lingkungan klien 4
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B FASE KERJA
Menanyakan apakah pasien sudah tahu
1 tentang toilet training pada anak? 7
2 Mengulang kontrak 4
3 Menjelaskan tujuan pendidikan kesehatan 6
4 Kejelasan penyampaian materi 8
5 Ketepatan penggunaan media 6
Memberi kesempatan klien dan keluarga
6 untuk bertanya 6
Menjawab pertanyaan klien dan
7 keluarga dengan benar dan jelas 7
8 Menyimpulkan pokok materi 6
9 Menutup kegiatan 3
EVALUASI
1 Melakukan evaluasi pada klien dan kelua 6
2 Evaluasi sesuai dengan tujuan 6
3 Penggunaan waktu sesuai dengan rencan 6
PENAMPILAN
1 Ketenangan selama tindakan 4
2 Bersikap santun 4
3 Percaya diri 4
JUMLAH 100

No Nama Nilai Temanggung, .............2016

1 Penguji
2
3
4
5
6 (..............................)
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOOL PENILAIAN PROSEDUR FISIOTERAPI DADA PADA ANAK
NOMOR MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI BBT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Meminta ijin pada anak dan orang tua 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Melakukan auskultasi paru untuk 10
mengetahui letak sekret
3 Memasang perlak pengalas 4
4 Mengatur posisi sesuai letak sekret 5
5 Mengoles dan memijat daerah yang akan 10
dilakukan prosedur dg menggunakan minyak
6 Clapping dengan cara tangan perawat 10
menepuk punggung pasien secara benar
7 Vibrating daerah yang ada sekret 10
8 Menampung lendir dalam bengkok berisi 7
desinfektan
9 Membersihkan mulut dengan tissu 3
10 Memberi minum hangat sesudah dilakukan 5
prosedur
11 Mencuci tangan 3
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan (auskultasi) 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan dan berterimakasih 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3
3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 3
4 Merespon dg baik pernyataan dan sikap ibu 2
TOTAL 100

No Nama Nilai Temanggung,........2016

1 Penguji
2
3
4
5 ……………………………..
6
7
8
9
10
11
TOOL PENILAIAN PROSEDUR FISIOTERAPI DADA PADA ANAK
NOMOR MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI BBT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Meminta ijin pada anak dan orang tua 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Melakukan auskultasi paru untuk mengetahui 10
letak sekret
3 Memasang perlak pengalas 4
4 Mengatur posisi sesuai letak sekret 5
5 Mengoles dan memijat daerah yang akan 10
dilakukan prosedur dg menggunakan minyak
6 Clapping dengan cara tangan perawat menepuk 10
punggung pasien secara benar
7 Vibrating daerah yang ada sekret 10
8 Menampung lendir dalam bengkok berisi 7
desinfektan
9 Membersihkan mulut dengan tissu 3
10 Memberi minum hangat sesudah dilakukan 5
prosedur
11 Mencuci tangan 3
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan (auskultasi) 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan dan berterimakasih 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3
3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 3
4 Merespon dg baik pernyataan dan sikap ibu 2
TOTAL 100
WA
12 13
Prosedur NEBULIZER PADA ANAK
NOMOR MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A TAHAP PRA INTERAKSI
1 Melakukan verifikasi program pengobatan 4
2 Mencuci tangan 2
3 Menyiapkan obat sesuai advis dokter
a. Mengisi tempat obat dg NaCl 0,9% sesuai 6
ukuran (2ml)
b. Memasukkan obat ke dlm tempat obat 6
sesuai dosis
c. Memastikan alat dapat berfungsi dg baik 4
d. Mendekatkan alat ke pasien 2
B TAHAP ORIENTASI
Mengucapkan salam dan memanggil nama
1 pasien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan prosedur 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C TAHAP KERJA
1 Menjaga privacy pasien 2
2 Mencuci tangansuara nafas pasien
Mendengarkan 2
3 menggunakan stetoskope 5
4 Mengatur
Memasangposisi
maskerpasien semi fowler/fowler
nebulizer menutupi hidung 5
5 dan mulut pasien 6

Menghidupkan nebulizer dan menganjurkan

6 pasien nafas dalam sambil menghisap 6
udara/asap yg keluar dr nebulizer sampai obat
habis
7 Mematikan nebulizer 4
8 Melepaskan masker 5
9 Melakukan clapping 6

10 Mendengarkan kembali suara nafas pasien 6

dengan stetoskope
11 Membersihkan mulut dan hidung dg tissue 3
12 Merapikan alat dan pasien 3
13 Mencuci tangan 2
D TAHAP TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

No Nama Nilai Temanggung,..........2016

1 Penguji
2
3
4
5 ……………………………..
6
7
8
9
10
11
 AKADEMI KEPERAWATAN ALKAUTSAR TEMANGGUNG
Jl. Kadar Maron Sidorejo Temanggung

Format Penilaian Tindakan

PEMBERIAN NEBULIZER PADA ANAK

NOMOR MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI BBT
1 2 3 4 5 6 7 8
A TAHAP PRA INTERAKSI
1 Melakukan verifikasi program pengobatan 4
2 Mencuci tangan 2
3 Menyiapkan obat sesuai resep dokter (ventolin/ berotec)
a. Mengisi tempat obat dg NaCl 0,9% sesuai dosis (2ml) 6
b. Memasukkan obat ke dlm tempat obat sesuai dosis 6
c. Memastikan alat dapat berfungsi dg baik 4
d. Mendekatkan alat ke pasien 2
B TAHAP ORIENTASI
1 Mengucapkan salam dan memanggil nama pasien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan prosedur 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C TAHAP KERJA
1 Menjaga privacy pasien 2
2 Mencuci tangan 2
Mendengarkan suara nafas pasien menggunakan 5
3 stetoskope
4 Mengatur posisi pasien semi fowler/fowler
Membuka bagian atas cup nebulizer dan masukkan obat-
5 obatan kedalam cup sesuai dosis
6 Mengubungkan bagian atas cup nebulizer dengan masker 5

7 Memasang masker nebulizer menutupi hidung dan mulut 6

pasien
Menghidupkan nebulizer dan menganjurkan pasien nafas
8 dalam sambil menghisap udara/asap yg keluar dr 6
nebulizer sampai obat habis (kurang lebih 7-10 mnt)
9 Mematikan nebulizer 4
10 Melepaskan masker 5
11 Melakukan clapping 6
Mendengarkan kembali suara nafas pasien dengan 6
12 stetoskope
13 Membersihkan mulut dan hidung dg tissue 3
14 Merapikan alat dan pasien 3
15 Mencuci tangan 2
D TAHAP TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Prosedur Injeksi IM PADA ANAK

Nomor Mahasiswa
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan Salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan Tujuan Tindakan 2
4 Menjelaskan Prosedur Tindakan 2
5 Menanyakan kesediaan dan kesiapan 2
B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan
Cek 5 benar pemberian obat dengan 2
2 konfirmasi pada pasien dan buku catatan
pemberian obat 4
3 Mengambil obat dari flakon 4
4 Mengganti jarum dengan jarum yang baru 3
Mengatur posisi lengan atas atau paha
5 atasyang
Memasangakan di injeksi
perlak dan pengalas dibawah area 3
6 yang akan diinjeksi 3
Membebaskan area yang akan diijneksi dari
7 pakaian pasien 3
8 Memakai sarung tangan 2
9 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar 4
Melakukan desinfeksi dengan kapas air hangat
10 dari dalam keluar
Menggunakan ibudengan
jari dangerakan memutar
jari telunjuk tangan 4
non dominan untuk meregangkan area
11 penusukan 4
Melakukan penusuk pada muskulus dengan
12 sudut 90° 5
13 Melakukan aspirasi 5
14 Memasukkan obat secara perlahan 5
15 Mencabut spuit dari tempat tusukan 4
16 Menekan daerah tusukan dengan kapas 4
17 Membuang jarum spuit ke tempat jarum bekas 4
18 Merapikan pasien 3
19 Membuka
Merapikansarung
alat tangan dan diletakkan dalam 3
20 bengkok 2
21 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Melakukan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan perawat 2
4 Menjaga keamanan pasien 2
Total 100

No Nama Nilai Temanggung, ...........2016

1 Penguji
2
3
4
5 ……………………………..
6
7
8
9
10
11
 AKADEMI KEPERAWATAN ALKAUTSAR TEMANGGUNG
Jl. Kadar Maron Sidorejo Temanggung

Format Penilaian Tindakan

PENDIDIKAN Injeksi IM PADA ANAK

No Aspek yang dinilai Bobot

A. FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan Salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan Tujuan Tindakan 2
4 Menjelaskan Prosedur Tindakan 2
5 Menanyakan kesediaan dan kesiapan 2
B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2
Cek 5 benar pemberian obat dengan konfirmasi pada pasien
dan buku catatan pemberian obat 4
3 Mengambil obat dari flakon 4
4 Mengganti jarum dengan jarum yang baru 3
Mengatur posisi lengan atas atau paha atasyang akan di
5 injeksi 3
Memasang perlak dan pengalas dibawah area yang akan
6 diinjeksi 3

7 Membebaskan area yang akan diijneksi dari pakaian pasien 3

8 Memakai sarung tangan 2
9 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar 4
Melakukan desinfeksi dengan kapas air hangat dari dalam
10 keluar dengan gerakan memutar 4
Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk tangan non dominan
11 untuk meregangkan area penusukan 4
12 Melakukan penusuk pada muskulus dengan sudut 90° 5
13 Melakukan aspirasi 5
14 Memasukkan obat secara perlahan 5
15 Mencabut spuit dari tempat tusukan 4
16 Menekan daerah tusukan dengan kapas 4
17 Membuang jarum spuit ke tempat jarum bekas 4
18 Merapikan pasien 3
19 Merapikan alat 3
20 Membuka sarung tangan dan diletakkan dalam bengkok 2
21 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Melakukan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan perawat 2
4 Menjaga keamanan pasien 2
Total 100
TOOL PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN DENVER II

NO ASPEK YANG DINILAI BBT

1 2
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan ibu 3
B FASE KERJA
1 Memberikan posisi yang nyaman pada ibu 3
2 Menanyakan tanggal lahir anak 4
3 Menentukan usia anak 6
4 Menentukan garis usia sesuai dengan usia anak pd format denver II 8
5 Melakukan scoring pada format Denver II dg cara menanyakan 10
item2 yg terlewati garis usia (mulai dr 3 kotak sebelah kiri garis)
6 Menentukan item pada Denver II yang mengalami Caution dg 10
memberikan tanda huruf C pada format Denver II
7 Membuat kesimpulan hasil interpretasi Denver II 8
8 Menyampaikan hasil penilaian perkembangan dg Denver II kpd Ibu 7
9 Memberi kesempatan Ibu untuk bertanya 4
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 5
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Ketelitian selama tindakan 3
4 Merespon dg baik pernyataan dan sikap ibu 3
TOTAL 100
 NOMOR MAHASISWA
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MAHASISWA
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
TOOL PENILAIAN PROSEDUR KOMPRES HANGAT BASAH
NOMOR MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI BBT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 No Nama Nilai
A FASE ORIENTAS 1
1 Memberi salam 3 2
2 Memperkenalkan diri 3 3
3 Menjelaskan tujuan 4 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4 5
5 Menanyakan kesiapan ibu 2 6
B FASE KERJA 7
1 Menjaga privacy pasien 3 8
2 Mencuci tangan 4 9
3 Membuka pakaian pasien di bagian yg akan dikompres 5 10
4 Meletakkan pengalas di bawah bagian tubuh yg akan dikompres 3 11
(di bawah kepala dan di bawah ketiak) 12
5 Memasukkan washlap ke dlam baskom berisi air hangat dan 7 13
diperas sampai lembab 14
6 Meletakkan washlap tersebut di bagian yg dikompres 8
(dahi dan dua ketiak)
7 Membasahi washlap lagi dg air hangat jika washlap sudah 7
terasa kering
8 Melakukan tindakan tersebut berulang kali (selama 15 - 20 mnt) 6
(sampaikan secara verbal)
9 Melakukan pengukuran suhu 7
10 Menghentikan prosedur jika suhu sudah normal/turun (sampaikan 6
secara verbal)
11 Merapikan pasien 3
12 Merapikan alat 3 Temanggung, ….Mei 2018
13 Mencuci tangan 4 Penguji
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2 (………………………………………….)
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Ketelitian selama tindakan 2
4 Keamanan selama tindakan 2
TOTAL 100
TOOL PENILAIAN PROSEDUR PENGHITUNGAN KEBUTUHAN CAIRAN PADA ANAK

NO
ASPEK YANG DINILAI
BBT
1 2 3 4 5 6 7
A FASE ORIENTASI
1 Memberi sal 3
2 Memperkenalk 3
3 Menjelaskan 3
4 Menjelaskan 3
5 Menanyakan k 3
B FASE KERJA
1 Memberikan p 4
2 Menanyakan p 5
anak dalam 24 jam
3 Menanyakan j 5
4 Menjelaskan 15
anak sesuai usia
5 Mendemonstra 12
cairan yg dibutuhkan anak
6 menjelaskan 7
7 Menjelaskan 8
8 Memberi kese 5
C FASE TERMINASI
1 Melakukan ev 5
2 Menyampaikan 4
3 Berpamitan 3
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan s 3
2 Melakukan ko 3
3 Ketelitian se 3
4 Merespon dg 3
TOTAL 100
 NOMOR MAHASISWA
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23