Preseptor Dengan Preseptee

Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah PSIK FK ULM

Berikut saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agianto, S.Kep., Ns., M.N.S., Ph.D
Preseptor Stase : Kebutuhan Dasar Profesi
Waktu praktek pada : 28 September s/d 3 Oktober 2020
Telah menjelaskan kompetensi, hak dan kewajiban preseptee dan tata
tertib pelaksanaan pendidikan profesi Ners PSIK FK ULM pada
preseptee:
Nama Mahasiswa Tanda tangan
1. Abdul Bari Setiawan, S.Kep
2. Astri Maulida, S.Kep
3. Nelly Lutfieta Sari, S.Kep
4. Nurul Sholehah, S.Kep
5. Muhammad Ikhsan Fath Rafsanjani, S.Kep
6. Sari Jumarlin Oktaviona, S.Kep

Tanda tangan
(Preseptor)

Agianto, S.Kep., Ns., M.N.S., Ph.D

 KEGIATAN PRESEPTOR

Hari/
NO Kegiatan Keterangan
Tanggal
 KEGIATAN PRESEPTOR

Hari/
NO Kegiatan Keterangan
Tanggal
 KEGIATAN PRESEPTOR

Hari/
NO Kegiatan Keterangan
Tanggal
 KEGIATAN PRESEPTOR

Hari/
NO Kegiatan Keterangan
Tanggal
 KEGIATAN PRESEPTOR

Hari/
NO Kegiatan Keterangan
Tanggal
 KEGIATAN PRESEPTOR

Hari/
NO Kegiatan Keterangan
Tanggal
 KEGIATAN PRESEPTOR

Hari/
NO Kegiatan Keterangan
Tanggal
 KEGIATAN PRESEPTOR

Hari/
NO Kegiatan Keterangan
Tanggal
 PENILAIAN SIKAP MAHASISWA PROGRAM PROFESI
Tempat Praktik :

NO Kriteria /Mahasiswa Nilai (Skala 1- 4 )

1 2 3 4 5 6 7
1 Preseptee menunjukkan
performa perilaku profesional
proses keperawatan selama
praktik keperawatan
2 Preseptee menunjukkan
performa berpikir kritis
dalam proses keperawatan
holistik
3 Preseptee menunjukkan
performa aktif mencari
kesempatan belajar
4 Preseptee menunjukkan
performa disiplin tepat waktu
dalam kehadiran
5 Preseptee menjaga penampilan
professional sesuai aturan PSIK
6 Preseptee membawa semua
peralatan yang diperlukan
pada saat pembelajaran
7 Preseptee selalu aktif mengikuti
kegiatan yang diberikan oleh
atau preceptor
8 Preseptee berkomunikasi
secara tepat preceptor
9 Preseptee mentaati aturan
dan peraturan yang
mengatur praktik
keperawatan praktis di
setiap wahana praktik
10 Preseptee mentaati aturan dan
peraturan yang mengatur praktik
keperawatan praktis di setiap
 wahana praktik
Nilai = Jumlah x 100
40

Tanggal Praktik :
Nama Mahasiswa / NIM :
1. Abdul Bari Setiawan, S.Kep
2. Astri Maulida, S.Kep
3. Nelly Lutfieta Sari, S.Kep
4. Nurul Sholehah, S.Kep
5. Muhammad Ikhsan Fath Rafsanjani, S.Kep
6. Sari Jumarlin Oktaviona, S.Kep

Banjarbaru,..................
Penilai

Agianto, S.Kep, Ns., M.N.S., Ph.D

 EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Tempat Praktik :

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT 1 2 3 4 5 6 7
1. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan data 10
b. Analisa Data 10
c. Diagnosa Keperawatan 10
2. PERENCANAAN
a. Prioritas masalah 5
b. Tujuan dan kriteria hasil 5
c. Rencana keperawatan 10
d. Rasional tindakan 10
3. IMPLEMENTASI
a. Prioritas tindakan 10
b. Objektivitas 10
c. Ketepatan pelaksanaan 5
4. EVALUASI
a. Reassesment 5
b. Interpretasi 5
c. Planning 5
Total 1 + 2 + 3 + 4 = 100
Tanggal :
Nama Mahasiswa / NIM :
1. Abdul Bari Setiawan, S.Kep
2. Astri Maulida, S.Kep
3. Nelly Lutfieta Sari, S.Kep
4. Nurul Sholehah, S.Kep
5. Muhammad Ikhsan Fath Rafsanjani, S.Kep
6. Sari Jumarlin Oktaviona, S.Kep
Banjarbaru, ………………
Penilai

Agianto, S.Kep, Ns., M.N.S., Ph.D

 EVALUASI PENDIDIKAN KESEHATAN

Tempat Praktik :
NILAI
BOBOT
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PERSIAPAN
a. Identifikasi masalah 10
b. Membuat SAP 10
c. Penggunaan metode 5
d. Penggunaan media 5
2. PELAKSANAAN
a. Melakukan pendekatan dengan 10
tepat
b. Menjelaskan maksud dan
10
tujuan
c. Penggunaan bahasa 10
d. Asertif selama penyuluhan 10
e. Mampu membangkitkan 10
minat/motivasi peserta
3. EVALUASI
a. Peserta kooperatif selama 5
kegiatan
b. Mengerti isi penyuluhan 5
c. Memiliki motivasi untuk 5
mengikuti kegiatan
d. Peserta mengajukan pertanyaan 5
sesuai materi
Total 1 + 2 + 3 100

Tanggal :
Nama Mahasiswa / NIM :
1. Abdul Bari Setiawan, S.Kep
Banjarbaru, ……………………….
2. Astri Maulida, S.Kep Penilai
3. Nelly Lutfieta Sari, S.Kep
4. Nurul Sholehah, S.Kep
5. Muhammad Ikhsan Fath Rafsanjani, S.Kep
6. Sari Jumarlin Oktaviona, S.Kep Agianto, S.Kep., Ns., M.N.S., Ph.D
 6.
7
PENILAIAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN
Tempat Praktik :

Tanggal Seminar :

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 5 6 7
1. PERSIAPAN
a. Penggunaan media 5
b. Lingkungan 5
c. Alokasi waktu 5
d. Kelengkapan anggota 5

2. PRESENTASI
a. Pemaparan materi 5
b. Penguasaan materi 10
c. Kesimpulan 5
3. SUBSTANSI MATERI
a. Topik 5
b. Sistematika penulisan 10
c. Kedalaman / kelengkapan 15
materi 10
d. Referensi
4. Kemampuan menjawab 15
pertanyaan audience
5. Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100
Nama Mahasiswa / NIM :
1. Abdul Bari Setiawan, S.Kep Banjarbaru, ……………………….
2. Astri Maulida, S.Kep
Penilai
3. Nelly Lutfieta Sari, S.Kep
4. Nurul Sholehah, S.Kep
5. Muhammad Ikhsan Fath Rafsanjani, S.Kep
6. Sari Jumarlin Oktaviona, S.Kep
Agianto, S.Kep., Ns., M.N.S., Ph.D
 EVALUASI UJIAN PRAKTIK STASE
Tempat Praktik :
Tanggal Ujian :

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 5 6 7
1. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan data 10
b. Analisa data 10
c. Diagnosa Keperawatan 5
2. PERENCANAAN
a. Prioritas masalah 5
b. Tujuan dan kriteria hasil 5
c.Rencana Keperawatan 10
3. IMPLEMENTASI
a. Spesifikasi tindakan 15
b. Objektivitas 5
4. EVALUASI
a. Reassessment 10
b. Interpretasi 5
c. Planning 5
5. KETERAMPILAN *
a. Ketepatan tindakan 10
b. Kemahiran 5
c. Efisiensi waktu 5
6. SIKAP
a. Perilaku profesional 5
b. Komunikatif profesional 10
TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 = 100

Nama Mahasiswa / NIM : Banjarbaru, ……………………….

1. Abdul Bari Setiawan, S.Kep Penilai
2. Astri Maulida, S.Kep
3. Nelly Lutfieta Sari, S.Kep

Agianto, S.Kep., Ns., M.N.S., Ph.D

4. Nurul Sholehah, S.Kep
5. Muhammad Ikhsan Fath Rafsanjani, S.Kep
6. Sari Jumarlin Oktaviona, S.Kep
 EVALUASI KLINIK : PRE CONFERENCE

Tempat Praktek :
Tanggal :
NO Aspek yang dinilai Nilai Nilai
Maksimal 1 2 3 4 5 6 7
1. Kesiapan dalam pre conference 10
2. Mengemukakan pendapat selama 25
conference/ pengetahuan penyakit
3. Pengetahuan tentang rencana 25
perawatan
- Identifikasi masalah
- Identifikasi tujuan
- Identifikasi intervensi
4. Berperan aktif selama diskusi 10
5. Menunjukkan pola pikir kritis & 20
kreatif
6. Perilaku & keterampilan 10
professional
Jumlah nilai

Nama Mahasiswa / NIM : Banjarbaru, ……………………….

1. Abdul Bari Setiawan, S.Kep
Penilai
2. Astri Maulida, S.Kep
3. Nelly Lutfieta Sari, S.Kep
4. Nurul Sholehah, S.Kep
5. Muhammad Ikhsan Fath Rafsanjani, S.Kep
6. Sari Jumarlin Oktaviona, S.Kep Agianto, S.Kep., Ns., M.N.S., Ph.D
 EVALUASI KLINIK : POST CONFERENCE

Tempat Praktek :
Tanggal :
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 5 6 7
1. Kesiapan dalam post 10
conference
2. Mengemukakan pendapat 25
selama conference/
pengetahuan penyakit
3. Pengetahuan tentang rencana
perawatan 25
- Identifikasi masalah
- Identifikasi tujuan
- Identifikasi intervensi
4. Berperan aktif selama diskusi 10
5. Menunjukkan pola pikir kritis 20
& kreatif
6. Perilaku & keterampilan 10
professional
TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 = 100
Nama Mahasiswa / NIM :
1. Abdul Bari Setiawan, S.Kep Banjarbaru, ……………………….
2. Astri Maulida, S.Kep Penilai
3. Nelly Lutfieta Sari, S.Kep
4. Nurul Sholehah, S.Kep
5. Muhammad Ikhsan Fath Rafsanjani, S.Kep
6. Sari Jumarlin Oktaviona, S.Kep
Agianto, S.Kep., Ns., M.N.S., Ph.D
 PENYAJIAN KASUS KELOLAAN / JOURNAL

Hari/ Tanggal :
Topik :
NO Kriteria Bobot MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Persiapan 30
1. Pemilihan topik
2. Sistematika penulisan makalah
3. Penggunaan bahasa
4. Tekhnik penulisan
5. Persiapan media
2 Pelaksanaan 30
1. Waktu penyajian
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Cara berbicara
3. Cara penyampaian 30
1. Sistematis
2. Rasional
4. Evaluasi 10
1. Penyampaian pertanyaan
2. Tanggapan terhadap pertanyaan
3. Kesimpulan
4. Penutup
Total nilai 100

Nama Mahasiswa / NIM : Banjarbaru, ……………………….

1. Abdul Bari Setiawan, S.Kep
2. Astri Maulida, S.Kep
Penilai
3. Nelly Lutfieta Sari, S.Kep
4. Nurul Sholehah, S.Kep
5. Muhammad Ikhsan Fath Rafsanjani, S.Kep
6. Sari Jumarlin Oktaviona, S.Kep Agianto, S.Kep., Ns., M.N.S., Ph.D