FORM PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama : ____________________________________

NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai

Ketepatan waktu mulai dan 1

1
mengakhiri conference

2 Menjelaskan persiapan 1

3 Menjelaskan Kontrak
Belajar
4
 Menjelaskan langkah
persiapan penyusunan
kontrak belajar
 Menjelaskan rencana
program pencapaian
kompetensi
 Menjelaskan strategi
pencapaian
 Mendiskusikan alternatif
pemecahan bila kompe-
tensi tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan

 Menjelaskan konsep
dasar kasus
 Menjelaskan
kemungkinan masalah
 Menjelaskan rencana
intervensi
 Mendiskusikan strategi
pencapaian
Total Nilai

Nilai Akhir = Total Nilai

Jml.Bobot (10)
Semarang, …………………………

Pembimbing,

Lampiran 9
 FORM PENILAIAN POST-CONFERENCE

Nama Praktikan : __________________ Tanggal : __________

NIM : __________________ Kasus : __________

Ruang : __________________

NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai

Ketepatan waktu mulai dan 1

1
mengakhiri conference

2 Menjelaskan persiapan 1

3 Mendiskusikan lap. kasus 4

 Menjelaskan konsep
dasar kasus.
 Menjelaskan rumusan
masalah keperawatan.
 Menjelaskan rencana
intervensi.
 Menjelaskan
implementasi evaluasi
tindakan yg dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian 4
Kontrak Belajar.

 Menjelaskan langkah
strategi yg dilakukan.
 Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai
kontrak belajar.
 Mendiskusikan
hambatan pencapaian
kompetensi.
 Menjelaskan alternative
yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi
yang tidak tercapai.
 Total Nilai

Nilai Akhir = Total Nilai

Jml.Bobot (10)

Semarang, …………………………

Pembimbing,
 FORM PENILAIAN SEMINAR KASUS

NAMA : ____________________
NIM : ____________________
TEMPAT : ____________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 40
a. Topic menarik, sesuai dengan trend dan issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100
NILAI AKHIR

Pembimbing Klinik

(___________________)
 FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
BERDASARKAN EBP

NO MATERI NILAI NILAI (0 – 10)

A. ISI

1.  Mudah dibuat

2.  Mudah dilakukan

3.  Ada petunjuk penggunaan

4.  Bermanfaat untuk pasien/masyarakat

5.  Kelangsungan penggunaan

6.  Tepat sesuai kebutuhan

B. PERFORMANCE

7.  Unsur Estetika

8.  Kreatifitas

9.  Keaslian (Bukan Tiruan)

10.  Ketahanan Material

HASIL PENILAIAN ;

90 – 100 : A Sangat Baik

75 - 89 : B Baik
60 – 74 : C Cukup Baik
 Format Penilaian Seminar Kasus (DRK dan Panel Expert)

PENILAIAN SEMINAR DISKUSI REFLEKSI KASUS

Judul :…………………………………………………………………………………………........................................................…….

Kelompok :
Anggota:
No Nama No Nama

RENTANG NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
NILAI

I. PENYAJIAN

1 Sesuai waktu. 0-10

2 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian. 0-10

3 Menggunakan media yang tepat dan menarik. 0-10

II. ISI TULISAN

1 Sistematika penulisan 0-10

2 Kelengkapan/kedalaman materi 0-10

3 Referensi/kepustakaan terupdate 0-10

III. TANYA JAWAB

1 Ketepatan Menjawab 0-10

2 Kemampuan mengemukakan argumentasi. 0-10

3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab. 0-10

4 Kerjasama dalam kelompok 0-10

Total Nilai

Semarang,

Pembimbing/CI,

Format penilaian Askep dan DOPS

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG
Jl. Tirto Agung Banyumanik, Semarang Selatan, Telp. 024 - 7470364

Nama Mhs :
NIM :

TEMPAT PRAKTEK :
Tempat Ujian :
Tanggal Ujian :
Nama Penguji :
Tanda Tangan :
penguji

A. KESIAPAN (10%)
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab materi pertanyaan
sesuai dengan isi laporan pendahuluan
2 Jawaban memberi arah pelaksanaan
Asuhan Keperawatan
3 Tersusun WOC sesuai kasus yang diambil

Σ YA
Nilai =----------------------X 100% =
3
 B. KOMPETENSI 70 %
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A KOMUNIKASI
a Pra Interaksi
1. Mahasiswa mengatakan untuk siap berinteraksi

2. Menyiapkan klien dan lingkungan

b. Interaksi/Fase Kerja
3. Mengucapkan salam
4. Evaluasi dan validasi data klien
5 Melakukan kontrak (tempat,waktu,topic)
6. Menjelaskan tujuan interaksi
7. Komunikasi jelas & mudah dipahami
8. Memberikan reinforcement positif dan
mengarahkan klien untuk memecahkan masalah
C Terminasi
9. Evaluasi dan menanyakan respon pasien
10. Mengakhiri kontrak (kontrak, waktu, topic)
11. Melakukan rencana tindak lanjut
B MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
a Pengkajian Menggunakan
12 teknik-teknik pengkajian yang sesuai

13 Menuliskan riwayat keperawatan sesuai kasus

14 Kelengkapan pemeriksaan fisik/penunjang
15 Kelengkapan pengkajian predisposisi dan
precipitasi
16 Kelengkapan pengkajian precipitasi
17 Kelengkapan pengkajian status mental
18 Pengkajian social dan agama
b Diagnosa Keperawatan
19 Perumusan Diagnosa Keperawatan sesuai
masalah pasien
20 Prioritas Diagnosa Keperawatan
21 Kesesuaian Diagnosa keperawatan dengan data

9
 22 Memberi arah intervensi keperawatan
c Perencanaan
23 Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
24 Penulisan intervensi sesuai prioritas
25 Merencanakan sesuai masalah klien
d Pelaksanaan
26 Sesuai rencana tindakan & kewenangan perawat
27 Prosedur sistematis
28 Menggunkan kalimat kerja oparesional
29 Pelaksanaan sangat membantu klien
memecahkan masalah
30 Pelaksanaan melibatkan keluarga
e Evaluasi
31 Mencatat respon klien
32 Membuat catatan perkembangan dan
keberhasilan pelaksanaan
33 Memberi reinforcement kemampuan klien
34 Melakukan rencana tindak lanjut
C MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN
AMAN DAN NYAMAN
35 Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan dan keamanan klien

36 Melaksanakan tindakan keperawatan yang

menjamin kenyamanan klien

37 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin

keselamatan, keamanan, kenyamanan perawat dan
lingkungan

D ETIS & PROFESIONAL

38 Tindakan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat ( mandiri & atau
kolaborasi)

39 Menjaga privasi pasien

40 Melaknasakan tindakan setelah mendapat ijin
dan persetujuan dari pasien & keluarga
41 Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan

10
 E KEMAMPUAN BERFIKIR KRITIS
42 Mengambil keputusan dengan tepat
43 Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan
44 Mengevaluasi respon klien sesuai tindakan
45 Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah
yang belum teratasi

Σ YA
Nilai =----------------------X 100% =
45

C. RESPONSI 20%
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan
beragumentasi dengan benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektifitas waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun
JUMLAH

Nilai = Σ YA X 100% =

11
 Format penilaian Reflektif Praktis Jurnal

KEMENTETRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG
Jl. Tirto Agung Banyumanik, Semarang Selatan, Telp. 024 - 7470364

Nama Mhs :
NIM :

TEMPAT PRAKTEK :
Nama Pembimbing :
Tanda Tangan :
penguji

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1. DESKRIPSI 10
- Jelas
- Singkat
- Spesifik sesuai kompetensi
2. FEELINGS (REFLEKSI DIRI) 15
- Menggambarkan perasaan
atau kesan praktikan terhadap
materi
3. EVALUASI 20
- Menggambarkan penilaian
terhadap materi/ prosedur/
askep yang dikerjakan
4. ANALISA 25
- Analisa atau diskusi tentang
materi/ prosedur/ askep yang
dikerjakan disertai bukti-bukti
referensi

12
 5. KONKLUSI 15
- Simpulan tentang
materi/prosedur/askep
6. RENCANA TINDAK LANJUT 15
- Menuliskan tentang rencana
tindak lanjut berkaitan dengan
materi/ prodsedur/askep yang
dikerjakan
100

NILAI AKHIR =

13
 Format penilaian Student Oral Case Analysis

Nama : ___________________
NIM : ___________________
Stase : ___________________
Judul Askep : ___________________
Tanda Tangan : ___________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1. Mampu mengidentifikasi dan meganalisis data focus dengan tepat 10
2. Mampu menjelaskan analisa masalah keperawatan pasien 20
- Mengapa masalah itu terjadi ? Karena ..........
- Apa akibat dari masalah itu ? Akibatnya berupa ,
- Bagaimana mekanisme yang mendasari
- Bagaimana faktor anatomi & fisiologi yang mendasarinya?
- Dst...

3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan 10

4. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 15

5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10

6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang 10
dilakukan

7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah 10

dilakukan

8 Menunjukkan sikap simpatik saat menyampaikan kasus 5

9 Mampu berkomunikasi dengan suara jelas, Intonasi tepat, Ada 5

kontak mata, Bahasa tubuh cukup tidak berlebihan.

10 Sistematika Berpikir : Menggunakan bahasa yang baik dan benar 5

dalam menuangkan ide

Total 100

Tanggal dan Paraf Pembimbing

14