MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DA

NAMA PEGAWAI JABATAN

Agustina, SKM Kabid Pelayanan Kesehatan

Nama Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas A/B/C

 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANA

indikator kinerja 1 indikator kinerja 2

Meningkatkan Cakupan Pelayanan

Kesehatan Dasar

Menjadi Kepala Puskesmas A/B/C Menjalankan Tupoksi Sesuai

Jabatan Fungsional
OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

indikator kinerja 3 indikator kinerja 4 indikator kinerja 5

indikator kinerja 6
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRATIF/ JABATAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS WAKANDA
1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA PUSKESMAS WAKANDA 5 UNIT KERJA PUSKESMAS WAKANDA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
1 Layanan TUGAS SESUAI JUKNIS PROFESI BIDAN/PERAWAT Kuantitas isi sesuai JUKNIS profesi
Kebidanan/Keperawatan (sesuaikan dengan DUPAK)
dan Keperawatan dilakukan
dengan Cepat, Tepat dan Kualitas respon cepat sesuai hasil diagnosa 100%
Akurat Waktu jangka waktu pemberian pelayanan 12 bulan

TUGAS SESUAI JUKNIS PROFESI BIDAN/PERAWAT Kuantitas isi sesuai JUKNIS profesi
(sesuaikan dengan DUPAK)

Kualitas respon cepat sesuai hasil diagnosa 100%

Waktu jangka waktu pemberian pelayanan 12 bulan

2 Meningkatkan Cakupan Menjadi Kepala Puskesmas A/B/C dan melakukan upaya Kuantitas Persentase Penilaian Kinerja Puskesmas KATEGORI BAIK
Pelayanan Kesehatan Dasar pencapaian program sesuai perjanjian kinerja (PKP) Tahunan

Kualitas Pelaksanaan Sesuai Kondisi di Lapangan 100%

Waktu jangka waktu pemberian pelayanan 12 bulan

B. TAMBAHAN
JIKA PUNYA TUGAS TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif,
dan efisien Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung komitmen dan integritas pegawai di
lingkungan kerjanya
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Memberikan kesempatan yang sama serta bersikap adil kepada setiap pegawai
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 - Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Loyal
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Mempercepat monitoring dan analisa data guna mendukung peningkatan kualitas dan kinerja
unit kerja
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan yang
produkti
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP. NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP. NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR TAHUN 2022

#REF! PERIODE PENILA#REF!
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA #REF! 1 NAMA #REF!
2 NIP #REF! 2 NIP #REF!
3 PANGKAT/ GOL. RUANG #REF! 3 PANGKAT/ GOL. RUANG #REF!

4 JABATAN #REF! 4 JABATAN #REF!

5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem 5 INSTANSI Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT KINERJA PE-

GAWAI DENGANCAPAIAN KINERJA ORGAN-
ISASI BAIK
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik
HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL RENCANA HASIL ASPEK INDIKATOR KINERJA TARGET REALISASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
KERJA PIMPINAN KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Layanan TUGAS SESUAI Kuantitas isi sesuai JUKNIS profesi
Kebidanan/Keperawatan JUKNIS PROFESI
dan Keperawatan BIDAN/PERAWAT
dilakukan dengan Cepat, (sesuaikan dengan
Tepat dan Akurat DUPAK) Kualitas respon cepat sesuai hasil 100%
Waktu diagnosa
jangka waktu pemberian 12 bulan
pelayanan

TUGAS SESUAI Kuantitas isi sesuai JUKNIS profesi 13 bulan

JUKNIS PROFESI
BIDAN/PERAWAT
(sesuaikan dengan
DUPAK)
Kualitas respon cepat sesuai hasil 14 bulan
diagnosa

Waktu jangka waktu pemberian 15 bulan

pelayanan
 2 Meningkatkan Cakupan Menjadi Kepala Kuantitas Persentase Penilaian Kinerja KATEGORI
Pelayanan Kesehatan Puskesmas A/B/C dan Puskesmas (PKP) Tahunan BAIK
Dasar melakukan upaya Kualitas Pelaksanaan Sesuai Kondisi di 100%
pencapaian program Lapangan
sesuai perjanjian
kinerja
Waktu jangka waktu pemberian 12 bulan
pelayanan
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : selalu memberikan solusi
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan #REF! dan ramah dalam melayani semua
pegawai yang konsultasi tentang
pengelolaan kinerja ASN

- Melakukan perbaikan tiada henti #REF!

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : tugas pokok pengelolaan
-tinggi
Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan #REF! kinerja diselesaikan dengan penuh
efisien tanggung jawab

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan #REF!

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Selalu mempelajari aturan-
- Membantu orang lain belajar #REF! aturan terbaru tentang Manjemen
kinerja dan menjelaskan kembali kepada
pegawai yang membutuhkan informasi
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik #REF!

#REF!

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Membangun komunikasi
- Suka menolong orang lain #REF! yang baik dengan pihak yang
membutuhkan tanpa melihat siapa yang
dilayani
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif #REF! Pimpinan : Memperlakukan semua
pegawai sama dan tidak membeda-
bedakan
 5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Arahan Pimpinan selalu
Tahun 1945,
- Menjaga setiabaik
nama kepada Negara
sesama ASN,Kesatuan Republik
Pimpinan, Indonesia
Instansi, serta pemerintahan yang sah
dan Negara #REF! ditindaklanjuti dengan baik dan
progresnya selalu dilaporkan tepat
waktu

- Menjaga rahasia jabatan dan negara #REF!

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: Ketika ada perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas #REF! regulasi selalu direspon

- Bertindak proaktif #REF! Pimpinan : Proaktif dalam setiap

pembahasan untuk perubahan-peubahan
ke arah yang lebih baik
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Sering sharing bersama
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah #REF! dengan rekan-rekan untuk menyatukan
pemahaman tentang aturan-aturan baru

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama #REF!

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Amlapura, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

#REF!
NIP. 19651228 199203 1 012
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR TAHUN 2022

PERIODE PENILAIAN:
#REF! #REF!

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

Amlapura, 6 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai

#REF!
NIP. 19850301 200902 2 010
 MENU

DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR TAHUN 2022

PERIODE PENILAIAN:
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
INERJA

BAIK
BAIK

Amlapura, 31 Desember 2022

6. Pejabat Penilai Kinerja

#REF!
NIP. 19651228 199203 1 012
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
#REF! #REF!

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
Misal: dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan dukungan pihak-pihak
penyedia data untuk pemenuhan pelaporan Indeks NSPK

2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….), dst.
Misal: dukungan Sumber Daya Manusia yakni 1 (satu) orang Operator Kumputer untuk membantu admin
aplikasi Indeks NSPK dalam mengumpulkan dokumen digital dan mengunggah data

3 dst.
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
Misal: hasil kerja RHK 1 dilaporkan secara berkala setiap akhir semester secara berjenjang, berikut data
yang dilaporkan adalah dokumen laporan hasil pengelolaan kinerja pegawai

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….), dst.

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
Misal: apabila hasil kerja memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka akan diadakan outing bersama Bidang
PKAP, dan PNS ybs. diusulkan sebagai perwakilan Bidang dalam Pemilihan Pegawai berprestasi
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
Misal: apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka rencana hasil kerja akan dialihkan kepada
personil lain, dengan konsekuensi ekspektasi pimpinan terhadap penilaian hasil kerja kepada ybs. menurun

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Distribusi Pegawai
Sangat 1
Sangat Kurang 0 Kurang
Kurang/ 4
Kurang/Misconduct 1 Misconduct
Butuh 7
Butuh Perbaikan 3 Perbaikan
Baik 7 Baik 10
Sangat 2
Sangat Baik 13 Baik
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
10
8
6

ng ct n ik k 4
ra du ka Ba ai
u n ai at
B
2
tK co rb
ga is Pe ng
an /M h Sa 0
S ng tu Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
ra Bu Kurang Misconduct Perbaikan Baik
Ku

MENU
Kurva Capaian Organisasi berbading Capaian
Pegawai
Capaian Organisasi
Frekuensi Pgawai/

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Distribusi Pegawai Pola Distribusi

 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori
2 Sangat Sangat
Kurang 3 Kurang
3 Kurang/ Kurang/
Misconduct 4 Misconduct
6 Butuh Butuh
Perbaikan 10 Perbaikan
11 Baik 4 Baik
2 Sangat Sangat
Baik 3 Baik
24 Jumlah 24 Jumlah

istribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
10
8 10
6 8
4
2 6
0 4
at ik at
ng ang g/ ct h
tu kan Ba ng ik 2
a
S ur ran ndu Bu bai
a
S Ba
Butuh Baik Sangat K Ku sco r 0
rbaikan Baik M
i Pe 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

sasi berbading Capaian

awai

Butuh Baik Sangat

Perbaikan Baik

ai Pola Distribusi
urang/Misconduct Sangat Kurang
Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat
2 Kurang 13
Kurang/
11 Misconduct 7
Butuh
6 Perbaikan 3
3 Baik 1
Sangat
2 Baik 0
24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
8
4
0
at ik at
ng ang g/ ct h
tu kan Ba ng ik
a
S ur ran ndu Bu bai
a
S Ba
K Ku sco r
M
i Pe
1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 BAIK Istimewa Baik

KURVA
DISTRIBUSIPREDIKAT
Kategori KINERJA PEGAWAI Pola Distribusi Pola Distribusi
DENGANCAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
2 0 2
Kurang
Kurang/
3 1 3
Misconduct
Butuh
6 3 6
Perbaikan

Baik 11 7 11

Sangat
Baik 2 13 2

Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24