FORMAT VERIFIKASI PENCAPAIN SATUAN KREDIT PROFESI

DPD PPNI KAB. KOLAKA UTARA

NAMA :
NIRA :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
No. STR :
Masa Berlaku STR/SIPP :

HASIL VERIFIKASI TOTAL

NO KEGIATAN BUKTI KEGIATAN JML SKP KET
Valid Tidak Valid SKP
A KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL, 5 SKP / 5 th

Pengalaman kerja mengelola pasien Surat keterangan atasan

1 1 SKP/THN
secara langsung selama 1 tahun = 1 SKP yang berwenang
Pengalaman sebagai dosen Surat keterangan sebagai
2 1 SKP/THN
pembimbing klinik pembimbing klinik
Pengalaman sebagai pengelola Surat keterangan atasan
3 1 SKP/THN
pelayanan keperawatan yang berwenang
Pengalaman sebagai praktisi Surat Keterangan Kepala
4
mandiri keperawatan Puskesmas atau Kepala
Dinas Kesehatan Kab. 1 SKP/THN
/Kota wilayah tempat
perawat berpraktik
B KEGIATAN ILMIAH / 5 th
1 SEMINAR NO SKP
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
2 WORKSHOP
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
C PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
1 Meneliti
1) Peneliti Utama Laporan Penelitian 3 SKP/Penlt
2) Anggota 1 SKP/Penlt
2 Publik Ilmiah
Jurnal Internasional (1x pertahun)

Penulis utama Buku 5 SKP/Penlt

Penulis Anggota 2 SKP/Penlt
Jurnal Nasional Terakreditasin (1x per tahun)

Penulis utama Buku 3 SKP

Penulis Anggota 1 SKP
Jurnal Nasional tidak terakreditas (2x per Tahun) Manuskrip yang terdapat dalam
Penulis utama jurnal 2 SKP
Penulis Anggota 1 SKP
3 Menulis Buku, menerjemahkan, dan menyunting
Nasional buku 2 SKP
Internasional 5 SKP
4 Presentasi Oral Surat atau undangan presentasi
Nasional oral Jadual atau susunan acara 2 SKP
Sertifikat
Internasional 3 SKP
D PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Berparsitifasi dalam pemberdayaan melalui bentuk-bantuk kegiatan sosial,
penanggulangan bencana, anggota POKJA dalam keprofesian Tim Medis / P3K
1
Ketua 2 SKP
SK
Anggota 1 SKP
Kepengurusan
Pengurus Inti
2
Pengurus Bidang SK
Anggota Pengurus
3
4
5
TOTAL SKP

Kolaka Utara,
Verifikator I DPK PPNI PKM Pakue Verifikator II DPD PPNI Kolaka Utara

Ns. AKBAR, S.Kep Ns. H. DAHRI, S.Kep

NIRA. 7408 . NIRA. 74080124097

Mengetahui
Ketua DPD PPNI Kolaka Utara

IRHAM, SKM.,M.Kes
NIRA. 74080124096
 FORMAT VERIFIKASI PENCAPAIN SATUAN KREDIT PROFESI
DPD PPNI KAB. KOLAKA UTARA

NAMA :
NIRA :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
No. STR :
Masa Berlaku STR/SIPP :

HASIL VERIFIKASI TOTAL

NO KEGIATAN BUKTI KEGIATAN JML SKP KET
Valid Tidak Valid SKP
A KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL, 5 SKP / 5 th
Pengalaman kerja mengelola pasien Surat keterangan atasan
1 1 SKP/THN
secara langsung selama 1 tahun = 1 SKP yang berwenang
Pengalaman sebagai dosen Surat keterangan sebagai
2 1 SKP/THN
pembimbing klinik pembimbing klinik
Pengalaman sebagai pengelola Surat keterangan atasan
3 1 SKP/THN
pelayanan keperawatan yang berwenang
Pengalaman sebagai praktisi Surat Keterangan Kepala
4
mandiri keperawatan Puskesmas atau Kepala
Dinas Kesehatan Kab. 1 SKP/THN
/Kota wilayah tempat
perawat berpraktik
B KEGIATAN ILMIAH / 5 th
1 SEMINAR NO SKP
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
2 WORKSHOP
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
C PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
 1 Meneliti
1) Peneliti Utama Laporan Penelitian 3 SKP/Penlt
2) Anggota 1 SKP/Penlt
2 Publik Ilmiah
Jurnal Internasional (1x pertahun)

Buku
Penulis utama 5 SKP/Penlt
Penulis Anggota 2 SKP/Penlt

Jurnal Nasional Terakreditasin(1x per tahun)

Buku
Penulis utama 3 SKP
Penulis Anggota 1 SKP
Jurnal Nasional tidak terakreditas (2x per Tahun) Manuskrip yang terdapat
Penulis utama dalam jurnal 2 SKP
Penulis Anggota 1 SKP
3 Menulis Buku, menerjemahkan, dan menyunting
Nasional buku 2 SKP
Internasional 5 SKP
4 Presentasi Oral Surat atau undangan
Nasional presentasi oral Jadual atau 2 SKP
susunan acara Sertifikat
Internasional 3 SKP
D PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Berparsitifasi dalam pemberdayaan melalui bentuk-bantuk kegiatan sosial,
penanggulangan bencana, anggota POKJA dalam keprofesian
1
Ketua 2 SKP
SK
Anggota 1 SKP
Kepengurusan
Pengurus Inti
2
Pengurus Bidang SK
Anggota Pengurus
3
4
5
TOTAL SKP

Kolaka Utara,
Verifikator I DPK PPNI ............................... Verifikator II DPD PPNI Kolaka Utara

Ns. H. Dahri, S.Kep

NIRA NIRA 74080124097

Mengetahui
Ketua DPD PPNI Kolaka Utara

Irham, SKM.,M.Kes
NIRA 74080124096