AMATI DUPAK

Identitas Pemangku Jabfungkes : Haslinda M, SKM

Unit Kerja : UPT RSUD Sayang Rakyat
Periode Pengajuan : April 2020
Tanggal Pengajuan : 2 Maret 2020
Tanda Tangan atasan langsung + cap :

CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS USULAN PAK

TIDAK
No BERKAS ADA KETERANGAN
ADA
1 DUPAK √

2 KARPEG √

3 SK AWAL √

4 SK PNS √

5 SK PANGKAT TERAKHIR √

SK JABATAN FUNGSIONAL √
6
TERAKHIR
7 SK PENETAPAN ANGKA KREDIT √

8 IJAZAH TERAKHIR √

9 DP3 TERAKHIR √

Catatan Rekomendasi Tindak Lanjut :

…………………………………………………………………………………………………………………………………
 LEMBAR TELAAHAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL

A. TELAAHAN PEMEGANG WILAYAH Paraf/tanggal

Data pegawai pemilik DUPAK
Nama : Haslinda, SKM
NIP : 19750515 201001 2 008
Unit Kerja : UPT RSU Sayang Rakyat
Usulan Nilai : 205,58
Nilai yang diberikan : 202,18
Nama Penilai :
Kesimpulan pemegang wilayah :

B. TELAAHAN KHUSUS
Administrasi Isi Telaahan Paraf/tanggal

- Sk PNS tidak ada

DUPAK Isi Telaahan Paraf/tanggal

1.Bukti sertifikat tercantum 5,

bukti sertifikat yg ada 2
2.Bukti dokumen kerangka acuan
tertulis 62, bukti yg ada 54
3. Nilai Diklat jafung tidak
dimasukkan
4. Butir kegiatan pada penyusuan
laporan tidak sama ketika
dipindahkan ke dupak yang baru
5.Nilai total semester I tidak
sama ketika dipindahkan ke
semester II

Kesimpulan Dapat/tidak dapat diusulkan KP Paraf/tanggal

Sekretaris Tim Penilai
1. Rosalina Dapat diusulkan kenaikan untuk
2. Selvi kenaikan jabatan dalam
Administrator Kesehatan Muda

Kesimpulan Dapat/tidak dapat diusulkan KP Paraf/tanggal

Ketua/Anggota Tim Penilai

1. Septianus Dapat diusulkan kenaikan untuk

2. Jaslin kenaikan jabatan dalam
3. Rugaiyah Administrator Kesehatan Muda
4. Darmawati
CHEKLIST LAMPIRAN BERKAS TERKAIT
KEGIATAN UNSUR UTAMA
1 Pendidikan SPMK Pendidikan
FC SK Tubel/Ibel
FC Ijazah dilegalisir √
FC SK Dirjend Dikti – Persamaan

2 Pelatihan SPMK Pelatihan

FC Surat Tugas
FC STTPL disahkan oleh √
kepegawaian

3 Kegiatan Pelayanan SPMK Pelayanan/Pekerjaan √

Laporan Harian √
Laporan Bulanan √
Dokumen pendukung lain √
Bukti fisik hasil kegiatan √

4 Pengembangan Profesi SPMK Pengembangan Profesi √

Buku/Majalah/Makalah asli
guntingan
Surat Keterangan dari Panitia
Penyelenggara

5 Pengabdian Masyarakat SPMK Pengabdian Masyarakat

Surat Penugasan

KEGIATAN UNSUR PENUNJANG

1 Mengajar/melatih/membimbing SPMK Penunjang
FC Surat dari Panpel + Jadwal
Kegiatan

2 Peran serta dalam pertemuan SPMK Penunjang

ilmiah FC Sertifikat seminar, lokakarya, √
kongres

3 Keanggotaan dalam Organisasi FC Kartu Tanda Anggota Aktif

Profesi FC SK Pengurus Organisasi Profesi

4 Keanggotaan dalam Tim SPMK Penunjang

Penilai Angka Kredit FC SK Tim Penilai AK dilegalisir

5 Gelar Kesarjanaan lain SPMK Pendidikan

FC SK Ijin Belajar
FC Ijazah dilegalisir
FC SK Dirjend Dikti – Persamaan

6 Penghargaan/Tanda Jasa SPMK Penunjang

FC Piagam Penghargaan/Tanda Jasa