PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
Jl. Bougenvile, Kompleks Perkantoran Bupati, Maros, Prov. Sulawesi Selatan, Kode Pos 90516
Telp/Fax (0411) 8938277 E-mail : kesehatan@maroskab.go.id Website : www.kesehatan.maroskab.go.id

SELF ASSESMENT
DOKUMEN UJI PORTOFOLIO

Keterangan
No Item /Dokumen Ada
Tidak Ada
Lengkap Tidak
Surat Rekomendasi / Izin Mengikuti Ukom dari Kadis
1 √
atau Pejabat yang Ditunjuk

2 Cetak Bukti Pendaftaran Online √

3 SK Fungsional Terakhir √

4 SK Pangkat Terakhir √

5 Surat Tanda Registrasi /STR (Kecuali Kesmas) √

Surat Izin Praktik/ Kerja /SIP/SIK(Kecuali Kesmas,

6 √
Nutrisionis, Sanitarian)
Kartu Tanda Anggota / Surat Pernyataan Melaksanakan
7 √
Tugas dalam Jabatan oleh Atasan

8 Fotokopi KTP √

9 SKP Tahun 2021 √

Logbook/ DUPAK 1 Semester (Jan-Jun 2021 / Jul - Des

10 √
2021/Jan-Jun 2022) Pilih Salah Satu
 MATERI UJI PORTOFOLIOAS
JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

I. DATA DIRI
1. Nama (Lengkap dengan Gelar) :Yusriana,AM.Keb
2. NIP :198905012011012011
4. Usia :33 thn
5. Masa Kerja :06 thn 03 bln
:Penata muda
5. Pangkat/Golongan Ruang/TMT
TK.I,III/b,01-04-2019
6. Jabatan :Bidan penyelia
7. Pendidikan Terakhir :D3
:a.Bidan pelaksana
Pengalaman Kerja Bidang b.Bidan pelaksana
8.
Jabatan Fungsional Kesehatan lanjutan
c.Bidan penyelia
:Dinas kesehatan
9. Instansi/ Unit Kerja Maros/UPTD
Puskesmas Bontoa

II. BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

Jumlah Memadai Valid Asli Terkini
No Unsur Butir Utama Dokumen
Pendukung Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
A. Unsur Utama
1 Pendidikan
a. Pendidikan Formal
Pendidikan dan Pelatihan
b.
Fungsional Teknis
Pendidikan dan Pelatihan
c.
Prajabatan

B. Pelayanan Kesehatan
1 Terampil
2 Ahli
C. Pengembangan Profesi
1 Karya Tulis Ilmiah
2 Penelitian
Penerjemahan/penyaduran
3
buku dan bahan baku
Pembuatan buku pedoman
ketentuan
4
pelaksanaan/ketentuan
teknis
III. PENDIDIKAN
N
Jenjang Perguruan Tinggi Bidang Studi/Jurusan Tahun Lulus
o
1 S3
2 S2
3 S1 / DIV
Akademi kebidanan
4 D3 kebidanan salewangan D3 KEBIDANAN 2010
maros
5 SMA SMA NEG 2 MAROS IPS 2006

IV. PENGALAMAN JABATAN STRUKTURAL

Nama Pangkat/ Eselon/Jenjang
No Tahun …s/d… Instansi/Unit Kerja
Jabatan Golongan Jabatan

V. PENGALAMAN MENGIKUTI KURSUS PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

(DALAM DAN LUAR NEGERI)
N
Nama Kursus/Diklat Penyelenggara Tempat Penyelenggaraan
o

VI. KEGIATAN ILMIAH/SEMINAR

N Tempat
Nama Kegiatan Ilmiah/Seminar Penyelenggara Tahun
o Penyelenggaraan

VII. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

N
Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT
o
1 Bidan pelaksana Terampil 821/112/BKDD/2012 1 agustus 2012
2 Bidan pelaksana lanjutan Terampil 821/18/BKKD/2016 1 MARET 2016
3 Bidan penyelia Terampil 821/157/BKPSDM/II/2022 1 Maret 2022

VIII. TANDA JASA/PENGHARGAAN

N Tempat
Nama Tanda Jasa/Penghargaan Penyelenggara Tahun
o Penyelenggaraan
IX. KARYA TULIS ILMIAH
N
Judul Publikasi Tahun
o
- - - -

X. DAFTAR BUKTI DOKUMEN BUKTI FISIK BUTIR KEGIATAN/PORTOFOLIO

No. Unsur Butir Kegiatan/Pelayanan Kesehatan Ada /Tidak Tahun
Terampil : Butir kegiatan utama setiap jenjang jabatan yang akan
1. diduduki sesuai dengan butir kegiatan pelayanan kesehatan
masing-masing jabatan
Ahli : Butir kegiatan utama setiap jenjang jabatan yang akan
2. diduduki sesuai dengan butir kegiatan pelayanan kesehatan
masing-masing jabatan

Demikian Portofolio dan daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya sebagaimana bukti
pendukung terlampir dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan.

Mengetahui, Maros, Juli 2022

Penguji Jabatan………………. Calon Pejabat Fungsional Kesehatan,

___________________________ ________________________
NIP. NIP.
CATATAN PENGUJI:

Mengetahui,
Penguji Jabatan…………………………….

___________________________
NIP.