PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL Berwarna
Terbaru ukuran
PEMBIMBING KESEHATAN KERJA
3x4 cm
JENJANG PERTAMA
1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email

2) Pendidikan

Nama Sekolah/ Bidang Studi/ Tahun

Jenjang
Perguruan Tinggi Jurusan Lulus
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Nama Pangkat/ Eselon/Jenjang Tahun Instansi/ Unit

No
Jabatan Golongan Jabatan … s/d... Kerja
1
2
dst

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan Luar

Negeri)

Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
2
dst

5) Kegiatan Ilmiah/Seminar
 Nama Kegiatan Tempat
No Penyelenggara Tahun
Ilmiah/Seminar Penyelenggaraan
1
2
dst

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT

1
2
dst

7) Tanda Jasa/Penghargaan

Nama Tanda Jasa/ Tempat

No Penyelenggara Tahun
Penghargaan Penyelenggaraan
1
2
dst

8) Daftar Karya Tulis Ilmiah

No Judul Publikasi Tahun

1
2
dst

9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portofolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada/Tidak* Tahun

Unsur Utama
A. Pendidikan
1. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat diklat fungsional kesja
B. Upaya Kesehatan Kerja
1. Mengumpulkan data sekunder demografi kesja
berdasarkan:
a. jumlah kelompok pekerja informal atau
b. pekerja formal atau
c. kebijakan internal atau
d. umur, jenis kelamin, dan pendidikan atau
2. Melakukan pemetaan di wilayah kerja yang
meliputi kelompok pekerja, jenis usaha/bidang
kegiatan dan lokasi tempat kerja atau
 3. Membuat kerangka acuan kerja dalam rangka
perencanaan upaya kesja di wilayah kerja atau
4. Melakukan pengamatan lingkungan kerja secara
sederhana atau
5. Memfasilitasi pembentukan Pos UKK bersama
dengan lintas sektor terkait dan kelompok pekerja
atau
6. Melakukan penyusunan laporan upaya kesja
C. Pengembangan Profesi
1. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
upaya kesja atau
2. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang upaya kesja atau
3. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang upaya kesja

Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala konsekuensi yang
ditetapkan oleh Peraturan Perundangan yang berlaku dan atau Instansi Pembina
Jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja.
Mengetahui, ….............., .............................
Pimpinan Unit Kerja/Instansi Calon Pejabat Fungsional
Pembimbing Kesehatan Kerja
………………………………………
Materai Rp.6000

(……… ………………………………) (………………………………………)

NIP. NIP.
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL PEMBIMBING Berwarna
KESEHATAN KERJA Terbaru ukuran
3x4 cm
JENJANG MUDA
1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email

2) Pendidikan

Nama Sekolah/ Bidang Studi/

Jenjang Tahun Lulus
Perguruan Tinggi Jurusan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … s/d Instansi/ Unit
No Jenjang
Jabatan Golongan ... Kerja
Jabatan
1
2
dst

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan Luar

Negeri)

Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
2
dst
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar

Nama Kegiatan Tempat

No Penyelenggara Tahun
Ilmiah/Seminar Penyelenggaraan
1
2
dst

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT

1
2
dst

7) Tanda Jasa/Penghargaan

Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
2
dst

8) Daftar Karya Tulis Ilmiah

No Judul Publikasi Tahun

1
2
dst

9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portopolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada/Tidak* Tahun

Unsur Utama
A. Pendidikan
1. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat diklat fungsional kesja
B. Upaya Kesehatan Kerja
1. Mengumpulkan data primer demografi kesja
berdasarkan:
a. jumlah kelompok pekerja informal atau
b. jumlah kelompok pekerja formal atau
c. kebijakan internal atau
d. umur, jenis kelamin, dan pendidikan atau
 2. Mengumpulkan data kesehatan atau data
kebugaran pekerja atau data Penyakit Akibat Kerja
(PAK) atau data kecelakaan kerja atau
3. Menyusun perencanaan kegiatan upaya kesja di
wilayah kerja berdasarkan waktu (5 tahunan atau
tahunan atau triwulanan atau bulanan) atau
4. Membuat Kerangka Acuan Kerja (KAK) atau
rencana anggaran biaya kegiatan sebagai rencana
aksi upaya kesja atau
5. Melakukan bimbingan dan pembinaan bidang
kesehatan pada pekerja di sektor informal dalam
rangka pemberdayaan kesehatan pekerja sektor
informal atau
6. Melakukan bimbingan/pembinaan di tempat kerja
dalam rangka kemitraan dengan pengelola tempat
kerja sektor formal atau
7. Melakukan monitoring bulanan atau triwulanan atau
semesteran atau tahunan kesja atau
8. Melakukan evaluasi bulanan atau triwulanan atau
semesteran atau tahunan kesja atau
9. Melakukan pembinaan upaya kesja pada majikan
atau pengusaha atau pengurus tempat kerja atau
fasyankes
C. Pengembangan Profesi
1. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang upaya
kesja atau
2. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang upaya kesja atau
3. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang upaya kesja
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala konsekuensi yang
ditetapkan oleh Peraturan Perundangan yang berlaku dan atau Instansi Pembina
Jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja.
Mengetahui, ….............., .............................
Pimpinan Unit Kerja/Instansi Calon Pejabat Fungsional
Pembimbing Kesehatan Kerja
………………………………………
Materai Rp.6000

(……… ………………………………) (……………………………............…)

NIP. NIP.
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL PEMBIMBING Berwarna
Terbaru ukuran
KESEHATAN KERJA
3x4 cm
JENJANG MADYA
1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email

2) Pendidikan

Nama Sekolah/ Bidang Studi/

Jenjang Tahun Lulus
Perguruan Tinggi Jurusan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … s/d Instansi/ Unit
No Jenjang
Jabatan Golongan ... Kerja
Jabatan
1
2
dst

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan Luar

Negeri)

Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
2
dst
5) Kegiatan Ilmiah/Seminar

Nama Kegiatan Tempat

No Penyelenggara Tahun
Ilmiah/Seminar Penyelenggaraan
1
2
dst

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT

1
2
dst

7) Tanda Jasa/Penghargaan

Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
2
dst

8) Daftar Karya Tulis Ilmiah

Tahun
No Judul Publikasi
1
2
dst

9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portofolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada/Tidak* Tahun

Unsur Utama
A. Pendidikan
1. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat diklat fungsional kesja
B. Upaya Kesehatan Kerja
1. Mengumpulkan data tertier demografi kesja
berdasarkan:
a. jumlah kelompok pekerja informal atau
b. jumlah kelompok pekerja formal atau
c. kebijakan internal atau
 d. umur, jenis kelamin, dan pendidikan atau
2. Mengumpulkan data kegiatan di tempat
kerja/penilaian risiko kesja dalam rangka menyusun
denah tempat kerja atau
3. Mengumpulkan data kegiatan di tempat
kerja/penilaian risiko kesja dalam rangka menyusun
hasil ukur hazard atau
4. Mengumpulkan data absensi kesja atau
5. Memfasilitasi penyusunan kebijakan tertulis dari
pimpinan tertinggi dalam rangka pengembangan
kebijakan K3 atau
6. Melaksanakan advokasi dan/atau sosialisasi
dengan dunia usaha dalam rangka kemitraan
dengan pengelola tempat kerja sektor formal atau
7. Melakukan internal audit K3 di fasilitas kesehatan
atau
8. Menjelaskan pelaksanaan audit kesja di fasilitas
kesehatan atau
9. Melakukan evaluasi audit internal dan/atau
eksternal kesja di fasilitas kesehatan
C. Pengembangan Profesi
1. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang upaya
kesja atau
2. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang upaya kesja atau
3. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang upaya kesja

Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala konsekuensi yang
ditetapkan oleh Peraturan Perundangan yang berlaku dan atau Instansi Pembina
Jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja.
….............., .............................
Mengetahui, Calon Pejabat Fungsional
Pimpinan Unit Kerja/Instansi Pembimbing Kesehatan Kerja
………………………………………. Materai Rp.6000

(……… ………………………………) (……………………………............…)

NIP. NIP.