PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : bapelkesdinkesjabar@gmail.com
Bandung – 40171

BIODATA PESERTA
CATATAN :
DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL
NAMA PELATIHAN : .........................................................................................................................

1. NAMA LENGKAP & GELAR : YUNAITA PRIWIDYANINGTYAS Amd.Kep

2. NIP : 198506012011012001

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : BOYOLALI, 01 JUNI 1985

4. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA/ IIIa

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : KABUPATEN BANDUNG BARAT

6. JABATAN : PETUGAS ROMOSI KESEHATAN

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : D III

8. AGAMA : ISLAM

9. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

10. UNIT KERJA : PUSKESMAS TAGOG APU

11. ALAMAT INTASNSI : JL RAYA PURWAKARTA RT 01 RW 04 DESA TAGOG APU

KECAMATAN PADALARANG BANDUNG BARAT
NO TELP INSTANSI : HP ..................................................

................................................................................................
E-MAIL :
KP BOJONG HALEUANG 02/01 BOJONG HALEUANG
ALAMAT RUMAH : SAGULING BANDUNG BARAT

.................................................................................................

12. Poto Copy NPWP/No. NPWP : 59.979.071.4421.000

13. Poto Copy KTP/No. NIK/KTP : 3217084106850027

PADALARANG, 20 September 2021

Tanda Tangan
(YUNAITA PRIWIDYANINGTYAS, Amd.Kep)
NIP. 19850601201101001
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas

Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Pelatihan : ...................................

..........................................................................
di

TEMPAT
1. NAMA LENGKAP & GELAR : YUNAITA PRIWIDYANINGTYAS Amd.Kep

2. NIP : 198506012011012001

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : BOYOLALI, 01 JUNI 1985

4. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA/ IIIa

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : KABUPATEN BANDUNG BARAT

6. JABATAN : PETUGAS ROMOSI KESEHATAN

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : D III

8. AGAMA : ISLAM

9. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

10. UNIT KERJA : PUSKESMAS TAGOG APU

11. ALAMAT INTASNSI : JL RAYA PURWAKARTA RT 01 RW 04 DESA TAGOG APU

KECAMATAN PADALARANG BANDUNG BARAT.........
NO TELP INSTANSI : HP ..................................................

E-MAIL :
KP BOJONG HALEUANG 02/01 BOJONG HALEUANG
ALAMAT RUMAH : SAGULING BANDUNG BARAT

.................................................................................................

12. Poto Copy NPWP/No. NPWP : 59.979.071.4421.000

13. Poto Copy KTP/No. NIK/KTP : 3217084106850027

Bersedia mengikuti pelatihan Jarak Jauh untuk ................................................................................

................................................... pada tanggal ..... ...................... s/d ..... ..................2021 yang
diselenggarakan oleh UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat melalui
Learning mangement System (LMS) Upelkes Jabar. Demikian pernyataan kami untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Padalarang,20 September 2021
 MENYETUJUI, YANG BERSANGKUTAN,
KEPALA PUSKESMAS TAGOG
APU

(Hj. Reni Hidayat, SKM.MM) (YUNAITA P )

NIP. NIP. 198506012011012001