BERITA ACARA PEMERIKSAAN OPTIK

Pada hari ini tanggal ... Bulan tahun dua ribu empat
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : .. 4. N a m a : ..
Pangkat : .. Pangkat : ..
Jabatan : .. Jabatan : ..
NIP : .. NIP : ..

2. N a m a : .. 5. N a m a : ..
Pangkat : .. Pangkat : ..
Jabatan : .. Jabatan : ..
NIP : .. NIP : ..

3. N a m a : ..
Pangkat : ..
Jabatan : ..
NIP : ..

Berdasarkan Surat Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto, Nomor :
. Tanggal ... telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Optikal : ............................................................

Alamat : ............................................................
............................................................

HASIL PEMERIKSAAN
PENILAIAN
NO PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN
MS TMS
1. Persyaratan Bangunan

2. Persyaratan Peralatan

3. Persyaratan Ketenagaan

4 Persyaratan Administrasi

Ket : MS : Memenuhi Syarat; TMS : Tidak Memenuhi Syarat

Kesimpulan :
Memenuhi Persyaratan Minimal
Belum Memenuhi Persyaratan Minimal

Saran Untuk Perbaikan :

 1.
2.
3.
4.
5.

Demikianlah Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita Acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :

1. Pemohon;
2. Arsip

Jeneponto,

Mengetahui, Yang membuat Berita Acara

Pemohon

1. ..
Nip.

2. ..
Nip.

3. ..
Nip.

4. ..
Nip.

5. ..
Nip.