BERITA ACARA PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN SAMPEL MAKANAN

Pada hari ini...............................tanggal........................................telah dilakukan

pengambilan sampel makanan untuk pengujian mutu dan keamanan pangan sebagai
berikut:

I. IDENTIFIKASI SAMPEL :

1. Alamat :
2. Nama Pemilik :
3. Jenis Makanan :

Jenis Pemeriksaan
Pemeriksaan
No Jenis Makanan Fisik Pemeriksaan Kimia
Ras War Rhodami M. Forma Bora
Bau a na nB Yellow lin ks

II. KESIMPULAN
PERMENKES RI NO.722/MENKES/PERIX/88 tentang Bahan Tambahan Makanan *)
Keterangan:
*Pemeriksaan menggunakan Rapid Test

Jakarta,

Petugas Tanda

Tangan
1. 1. .................................
2. 2. ...................................
3. 3. ...................................