KUESIONER UNTUK PENYELENGGARA KESEHATAN DAN KESELAMATAN

KERJA INDUSTRI PT. UNITEX

I. UMUM
A. DATA UMUM
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Tingkat Pendidikan
a. Tamatan SD
b. Tamatan SMP
c. Tamatan SMA
d. Perguruan Tinggi
5. Lama Bekerja :
6. Memiliki sertifikat kesehatan :

B. DATA KHUSUS
PENGETAHUAN
1. Apa peraturan yang menunjukan persyaratan kesehatan lingkungan di perkantoran
dan industri ...
a. Permenkes No. 1204 tahun 2004
b. Kepmenkes No. 1405 tahun 2002
c. Permenkes No. 416 tahun 1990
2. Apa saja persyaratan kesehatan lingkungan kerja di perkantoran atau industri ...
a. Persyaratan air, udara, limbah padat, ruang dan konstruksi, pengendalian vektor
penyakit, toilet dan instalasi
b. Persyaratan air, udara, limbah padat, ruang dan konstruksi, pengendalian vektor
penyakit, toilet dan instalasi serta Kesehatan dan keselamatan kerja
c. Persyaratan pencemaran air bersih dan persyaratan pencemaran udara
3. Apa saja tahap-tahap kegiatan dalam penyelanggaraan kesehatan lingkungan di
perkantoran atau industri ...
a. Menyusun program tahunan dan rencana pelaksanaan kegiatan
b. Menyusun program bulanan dan rencana pelaksanaan kegiatan
c. Menyusun program
4. Berikut ini langkah menyusun program kerja tahunan dari penyelanggaraan kegiatan
tersebut ...
a. Jenis kegiatan, sasaran tiap kegiatan, jadwal pelaksanaan kegiatan, tenaga
pelaksana, peralatan dan perlengkapan kegiatan, pembiayaan tiap
kegiatan,pengawasan, pencatatan.
b. Jenis kegiatan, sasaran tiap kegiatan, jadwal pelaksanaan kegiatan, tenaga
pelaksana, peralatan dan perlengkapan kegiatan, pembiayaan tiap
kegiatan,pengawasan, pencatatan dan pelaporan
 c. Tidak tahu
5. Bagaimana kualifikasi yang sesuai untuk tenaga penyelenggara kesehatan lingkungan
di perkantoran atau di industri ?
a. Minimal Diploma I atau telah mengikuti pelatihan
b. Petugas yang telah mengikuti pelatihan
c. Tidak tahu
6. Apakah tugas dari satuan kerja/unit organisasi yang ditunjuk untuk menyelenggarakan
penyehatan lingkungan kerja
a. Menilai/menelaah hasil kegiatan penyehatan lingkungan kerja dan merumuskan
alternatif pemecahan masalah, apabila terjadi penurunan mutu kesehatan
lingkungan kerja.
b. Melakukan pengawasan terhadap kualitas lingkungan kerja
c. Tidak tahu

SIKAP
1. Bagaimana pendapat anda jika seluruh parameter kesehatan lingkungan harus sesuai
dengan standar yang berlaku
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
2. Bagaimana pendapat anda, bila pengawasan terhadap penyelenggaraan kesehatan
lingkungan kerja di perkantoran atau industri dilakukan secara rutin ...
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
3. Bagaimana pendapat anda, jika industry atau perkantoran tidak melakukan
penyelenggaraan kesehatan lingkungan kerja
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
4. Bagaimana pendapat anda, bila di suatu industri atau perkantoran tidak ada pengelola
pada bidang kesehatan lingkungan...
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
5. Bagaimana menurut anda, jika Petugas penyelenggara kesehatan lingkungan tidak
melaksanakan tahap-tahap kegiatan yang telah ditentukan
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
6. Bagaimana pendapat anda, jika petugas penyelenggara kesehatan lingkungan harus
membuat rencana/program kerja tahunnya ?
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
7. Menurut anda, apakah Biaya penyelenggaraan penyehatan lingkungan kerja
perkantoran harus menjadi tanggung jawab perkantoran tersebut ?
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
8. Bagaimana pendapat anda jika petugas pelaksana penyelenggara kesehatan
lingkungan tidak memenuhi kualifikasi tenaga ahli kesehatan lingkungan ?
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
9. Bagaimana pendapat anda, jika suatu industri selalu mengguanakan pihak ketiga
(konsultan) dalam melakukan penyelenggaraan kesehatan lingkungan ?
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
TINDAKAN
1. Apakah anda selalu melakukan pengawasan terhadap seluruh parameter kesehatan
lingkungan beserta fasilitasnya
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
2. Apakah anda melakukan penyelenggaraan kesehatan lingkungan secara rutin ?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
3. Apakah anda selalu melaksanakan tahap-tahap kegiatan yang telah ditentukan
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
4. Apakah anda selalu menyusun rencara/program kerja penyelenggaraan kesehatan
lingkungan secara rutin ?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
5. Apakah anda melaksanakan program kerja penyelenggaraan kesehatan lingkungan
sesuai dengan jadwal ?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
6. Apakah anda selalu melakukan evaluasi setelah program kerja penyelenggaraan
kesehatan lingkungan dilakukan ?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
7. Apakah anda selalu melakukan pelaporan hasil program kerja penyelenggaraan
kesehatan lingkungan yang telah dilaksanakan secara rutin ?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
8. Apakah anda menetapkan kualifikasi (tingkat pendidikan) yang sesuai terhadap setiap
petugas penyelenggara kesehatan lingkungan
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang

I. AIR BERSIH
PENGETAHUAN
1. Apa yang anda ketahui tentang air bersih …
a. Air yang sering digunakan untuk sehari-hari
b. Air bersih adalah air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya
memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak.
c. Tidak tahu
2. Dibawah ini, persyaratan apa saja yang sesuai dengan kualitas air minum adalah …
a. Persyaratan fisika, kimia dan biologi
b. Persyaratan fisika, kimia, biologi dan radioaktif
c. Tidak tahu
3. Menurut anda, apa saja yang termasuk kedalam persyaratan air bersih secara fisika …
a. Air tidak berwarna, tidak berasa, tidak keruh dan tidak berbau
b. Air tidak keruh dan air berasa
c. Tidak tahu
 4. Menurut anda, dari mana saja sumber air bersih dapat digunakan …
a. Perusahaan Air Minum, sumber air tanah dan sumber air yang telah diolah
b. PAM atau Sungai
c. Tidak tahu
5. Berapakah air bersih yang harus tersedia untuk mencukupi kebutuhan karyawan
a. Minimal 60 lt/orang/hari
b. 60 lt/orang/hari
c. Tidak tahu
6. Menurut anda, kapan dilakukannya pemeriksaan air bersih ke laboratorium …
a. Minimal 2 kali setahun
b. 3 bulan sekali
c. Tidak tahu
7. Apakah tujuan dari pengawasan kualitas air ...
a. untuk mencegah penurunan kualitas dan penggunaan air yang dapat mengganggu
dan membahayakan kesehatan, serta meningkatkan kualitas air.
b. Untuk melihat kualitas air
c. Tidak tahu
8. Berikut ini, peraturan yang mengatur tentang persyaratan kualitas air bersih adalah ...
a. Permenkes 416 tahun 1990
b. Permenkes 492 tahun 2010
c. Tidak tahu
9. Apakah system distribusi air bersih yang sesuai untuk perkantoran
a. System perpipaan
b. System PAM
c. Tidak tahu
10. Menurut anda, bagaimana saluran distribusi air bersih yang baik ?
a. Kuat, kedap air dan tidak bocor
b. Air menalir dengan lancar
c. Tidak tahu
11. Apa dampak yang ditimbulkan jika saluran atau pipa distribusi air bersih mengalami
kerusakan (bocor) ?
a. Terjadi cross conection yang akan menakibatkan kualitas air menurun
b. Persediaan air jadi berkurang
c. Tidak tahu
12. Menurut anda berapakah jarak sumber air bersih dari sumber pencemar yang sesuai ?
a. > 11 meter
b. 10 -9 meter
c. Tidak tahu
13. Menurut anda bagaimana kriteria reservoir yang baik ?
a. Kuat, kedap air, terdapat kran penguras, mudah dibersihkan, tidak bocor dan tidak
menjadi tempat perindukan nyamuk
b. Kuat dan mahal
c. Tidak tahu

SIKAP
 1. Bagaimana pendapat anda, jika air bersih yang akan digunakan harus memenuhi
kualitas air baku
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
2. Bagaimana pendapat anda, jika air minum yang akan digunakan tidak sesuai dengan
kualitas
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
3. Bagaimana pedapat anda, jika air bersih yang tersedia harus memenuhi kebutuhan
karyawan dengan kapasitas minimal 60 lt/orang/hari
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
4. Menurut anda, apakah air bersih perlu dilakukan pengawasan secara rutin ...
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
5. Bagaimana pendapat anda, jika air bersih yang diperiksakan di laboratorium minimal 1
kali setahun ...
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
6. Menurut anda, apakah distribusi air bersih di perkantoran harus menggunkan system
perpipaan
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
7. Menurut anda, apakah hasil pengawasan air perlu dilaporkan ke dinas kesehatan ...
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
8. Bagaimana pendapat anda jika pipa distribusi air bersih yang mengalami cross
conection dibiarkan begitu saja
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
9. Bagaimana pendapat anda, jika jarak sumber air dari sumber pencemar harus >11
meter
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
10. Bagaimana pendapat anda, jika reservoir yang digunakan harus terbuat dari bahan
yang kuat dan mahal
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
11. Bagaimana pendapat anda jika air permukaan atau air tanah yang digunakan untuk
sumber air harus diolah sebelum digunakan ?
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu

TINDAKAN
1. Apakah anda selalu melakukan pengawasan kualitas air secara fisik
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
2. Apakah anda selalu melakukan pengawasan terhadap saluran pipa air bersih ...
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
3. Apakah anda selalu melakukan pengawasan kualitas air secara rutin ...
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
4. Apakah anda selalu melakukan uji laboratorium terhadap kualitas bakteriologis air
secara rutin ...
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
5. Apakah anda selalu melakukan pengawasan terhadap penyediaan kebutuhan air bersih
untuk karyawan
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
 6. Apakah anda selalu melaporkan hasil pengawasan secara berkala ke dinas
kesehatan ...
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
7. Apakah anda selalu melakukan perbaikan terhadap jaringan pipa yang rusak ?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
8. Apakah anda selau melakukan pemeriksaan atau pengawasan terhadap kualitas
reservoir yang digunakan
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
9. Apakah anda selalu melakukan pengawasan terhadap system pendistribusian air
bersih kesemua unit
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
10. Apakah saudara selalu melakukan persiapan sebelum melakukan inspeksi air bersih ?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang

II. UDARA RUANGAN

PENGETAHUAN
1. Apa yang dimaksud dengan penyehatan udara ruang …
a. Upaya yang dilakukan agar udara ruang bebas dari pencemaran
b. Upaya yang dilakukan agar suhu dan kelembaban, debu, ventilasi, bahan pencemar
dan mikroba di ruang kerja memenuhi persyaratan kesehatan
c. Upaya untuk membersihkan udara
2. Menurut anda, apa saja yang perlu diperhatikan dalam persyaratan udara ruangan …
a. Suhu, kelembaban, debu, ventilasi, gas pencemar dan mikrobiologi udara dalam
ruang
b. Suhu, kelembaban, dan mikrobiologi
c. Tidak tahu
3. Bagaimana suhu dan kelembaban yang sesuai persyaratan udara di dalam ruang …
a. Suhu : 18-280C dan Kelembaban : 40%-60%
b. Suhu : 18-280C dan kelembaban : 30%-40%
c. Tidak tahu
4. Tindakan apa yang harus dilakukan jika suhu udara dalam ruang > 30 0C
a. Menambahkan alat penata udara seperti Air Conditioner (AC), kipas angin, blower
atau exhaust fan
b. Memperbaiki system ventilasi
c. Tidak tahu
5. Tindakan apa yang harus dilakukan jika suhu udara luar < 18 0C
a. Menambahkan alat pemanas ruang (heater)
b. Memperbaiki system ventilasi
c. Tidak tahu
6. Tindakan apa yang harus dilakukan jika kelembaban udara ruang kerja > 95 %
a. menggunakan alat dehumidifier
b. Memperbaiki system ventilasi
c. menggunakan humidifier
7. Tindakan apa yang harus dilakukan jika kelembaban udara ruang kerja < 65 %
 a. menggunakan humidifier (misalnya : mesin pembentuk aerosol)
b. Memperbaiki system ventilasi
c. menggunakan alat dehumidifier
8. Berapakah ukuran lubang ventilasi yang memenuhi persyaratan udara ruang …
a. Min. 15 % dari luas lantai
b. 10 % dari luas lantai
c. Tidak tahu
9. Apakah system ventilasi udara yang baik
a. Ventilasi silang (cross ventilation)
b. Ventilasi udara mengalir secara horizontal
c. Tidak keduanya
10. Berikut ini apa sajakah yang termasuk ke dalam Sumber Indoor Air Pollution
a. Asap rokok, asap pembakaran, Partikel dari alat rumah, Manusia dan hewan
peliharaan
b. Asap rokok, asap kendaraan dan debu
c. Tidak tahu
11. Upaya apa yang efektif jika terdapat karyawan atau petugas yang merokok
a. Diberikan fasilitas smooking area
b. Memberlakukan larangan merokok
c. Tidak tahu
12. Apa dampak yag ditimbulkan jika terdapat Indoor Air Pollution
a. Meningkatkan risiko terjadinya penularan penyakit bersifat airborne diseases
b. Menimbulkan rasa tidak nyaman
c. Tidak tahu
13. Apa saja yang perlu diketahui dalam pengukuran udara ruang secara mikrobiologi …
a. Angka bebas kuman kurang dari 700 koloni/m3 udara dan bebas kuman patogen
b. Bebas kuman pathogen
c. Tidak tahu
14. Apa saja tindakan yang perlu dilakukan agar mikroba udara ruang perkantoran tidak
melebihi batas persyaratan …
a. Karyawan yang menderita penyakit menular tidak boleh bekerja, lantai dibersihkan
dengan antiseptic, memelihara AC
b. Memelihara system ventilasi, memelihara AC dan Karyawan yang menderita
penyakit menular boleh bekerja
c. Tidak tahu
15. Apa saja tindakan yang perlu dilakukan Agar angka kuman di dalam udara ruang
kerja industri tidak melebihi Nilai Ambang Batas (NAB)
a. melengkapi ventilasi/AC dengan sistim saringan udara bertingkat atau upaya
desinfeksi dengan sinar ultra violet atau bahan kimia dan memelihara AC sentral
b. Memelihara sistem AC sentral
c. Tidak tahu
16. Upaya apa saja yang dilakukan agar kandungan debu udara di dalam ruang kerja
industry memenuhi persyaratan kesehatan
a. Sumber debu dilengkapi penangkap debu, pemasangan ventilasi local yang
dihubungkan ke cerobong berfilter, Ruang proses produksi dipasang dilusi ventilasi
b. Sumber debu dilengkapi penangkap debu, perbaikan sistem ventilasi local
 c. Tidak tahu
17. Apakah dampak kesehatan yang ditimbulkan jika kadar debu total melebihi 0.15
mg/m3
a. Tidak terjadi apa-apa
b. Meningkatkan terjadinya penularan penyakit ISPA
c. Meningkatkan terjadinya penularan penyakit Bronkitis
18. Berapa lama kah waktu pengukuran debu total di industri
a. Rata-rata 8 Jam
b. Rata-rata 4 jam
c. Rata-rata 2 jam
19. Apakah alat yang digunakan untuk mengukur kadar debu diudara?
a. HVS (high volume sampler) dan LVS (low volume sampler)
b. Lux meter
c. Sound level meter
20. Apa saja parameter gas pencemar yang perlu diperhatikan …
a. H2S, NH3 dan CO
b. NO2, SO2, dan O2
c. Tidak tahu
21. Tindakan apa saja yang harus dilakukan agar kandungan gas pencemar dalam udara
ruang kerja industri tidak melebihi konsentrasi maksimum
a. sumber dipasang hood (penangkap gas) yang dihubungkan dengan local exhauster
dilengkapi dengan filter penangkap gas, suplai udara segar
b. Melengkapi ruang proses produksi dengan alat penangkap gas
c. Tidak tahu

SIKAP
1. Bagaimana pendapat anda jika kualitas udara ruang harus memenuhi syarat
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
2. Bagaimana pendapat anda jika ruang yang bersuhu > 30 0C harus dilengkapi alat
penata udara seperti Air Conditioner (AC), kipas angin, blower atau exhaust fan
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
3. Bagaimana pendapat anda, jika suhu udara luar < 18 0C harus dilengkapi dengan alat
pemanas ruang (heater)
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
4. Bagaimana pendapat anda, jika kelembaban udara ruang kerja > 95 % harus
dilengkapi dengan alat dehumidifier
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
5. Bagaimana pendapat anda, jika kelembaban udara ruang kerja < 65 % harus
dilengkapi dengan humidifier
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
6. Bagaimana pendapat anda, jika ukuran lubang ventilasi harus memenuhi persyaratan
udara ruang
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
7. Bagaimana pendapat anda jika system ventilasi udara di industry harus menggunakan
system ventilasi silang (cross ventilation)
 a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
8. Bagaimana pendapat anda, jika diberlakukannya system smooking area untuk
karyawan atau petugas yang merokok
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
9. Bagaimana pendapat anda jika diberlakukannya sanksi atau peringatan terhadap
karyawan atau petugas yang merokok disembarang tempat
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
10. Bagaimana pendapat anda jika Karyawan yang menderita penyakit menular tidak
boleh bekerja terlebih dahulu
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
11. Bagaimana pendapat anda jika pemeliharaan AC sentral harus dilakukan secara rutin
dan terjadwal
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
12. Bagaimana pendapat anda jika ventilasi/AC harus dilengkapi dengan sistim saringan
udara bertingkat
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
13. Bagaimana pendapat anda jika sumber debu tidak dilengkapi dengan alat penangkap
debu
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
14. Bagaimana pendapat anda, jika lebar ventilasi minimal 15 % dari luas lantai ...
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
15. Bagaimana pendapat anda, jika suhu didalam ruangan melebihi 30 o C ...
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
16. Bagaimana pendapat anda, jika suatu ruangan tidak terdapat ventilasi yang tidak
mencukupi ...
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
17. Bagaimana pendapat anda, jika kadar debu total memiliki konsentrasi maksimal 0.15
mg/m3 selama pengukuran ...
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
18. Bagaimana pendapat anda, jika petugas yang bekerja dalam ruangan yang berkadar
debu tinggi harus menggunakan APD ...
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu
19. Bagaimana pendapat anda, jika dilakukan pengukuran kualitas mikrobiologi udara
dalam ruang ...
a. Setuju b. Tidak Setuju c. Tidak tahu

TINDAKAN
1. Apakah anda selalu melakukan pengawasan terhadap kualitas udara ruang...
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
2. Apakah anda selau melakukan penambahan alat penata udara seperti Air Conditioner
(AC) atau blower untuk ruang yang bersuhu > 30
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
 3. Apakah anda selalu melakukan penambahan alat pemanas ruang (heater) jika udara
luar < 18 0C
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
4. Apakah anda selalu menerapkan sitem ventilasi silang (cross ventilation) di industry
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
5. Apakah anda menyediakan fasilitas smooking area untuk karyawan atau petugas yang
merokok
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
6. Apakah ada sanksi atau teguran jika terdapat karyawan atau petugas yang merokok
disembarang tempat
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
7. Apakah anda melarang Karyawan yang menderita penyakit menular untuk bekerja
terlebih dahulu
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
8. Apakah anda selalu memelihara sistem AC sentral atau blower secara rutin ...
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
9. Apakah anda melakukan pemeriksaan bakteri udara secara rutin ...
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
10. Apakah anda selalu suhu dan kelembapan secara rutin ...
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
11. Apakah anda melengkapi ventilasi/AC dengan sistim saringan udara
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
12. Apakah anda melengkapi sumber debu dengan alat penangkap debu
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
13. Apakah anda menggunakan APD setiap melakukan pengukuran ...
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang

III. LIMBAH PADAT

PENGETAHUAN
1. Apa yang dimaksud dengan limbah padat …
a. Sisa hasil suatu kegiatan yang harus dibuang
b. Semua buangan yang berbentuk padat termasuk buangan yang berasal dari
kegiatan perkantoran
c. Sisa makanan
2. Apa yan dimaksud dengan limbah spesifik..
a. sisa kegiatan sehari-hari manusia dan/atau proses alam yang berbentuk pada
b. sampah yang karena sifat, konsentrasi, dan/atau volumenya memerlukan
pengelolaan khusus
c. sampah yang harus mendapat penanganan khusus
3. menurut anda manakah yang termasuk kedalam limbah spesifik..
a. sampah plastik, sisa makanan, sampah yang timbul akibat bencana
b. sampah yang mengandung limbah bahan berbahaya dan beracun
c. sampah sisa pembakaran
4. Apakah yang dimaksud dengan pengelolaan sampah ...
 a. kegiatan yang sistematis, menyeluruh, dan berkesinambungan yang meliputi
pengurangan dan penanganan sampah.
b. Kegiatan untuk meminimalisasi jumlah sampah
c. Kegiatan yang wajib dilakukan
5. Apakah tujuan pengelolaan sampah ...
a. Memanfaatkan kembali barang yang sudah tidak terpakai lagi
b. Meningkatkan kesehatan masyarakat dan kualitas lingkungan
c. Menambah kegiatan
6. Bagaimana tata cara pelaksanaan pembersihan limbah padat di industri atau
perkantoran …
a. Membersihkan ruang dan lingkungan min. 2 kali sehari lalu memisahkan sampah
berdasarkan jenis sampahnya
b. Membersihkan lingkungan tanpa melakukan pemisahan jenis sampahnya
c. Tidak tahu
7. Apa saja kriteria tempat sampah yang sesuai standar kesehatan …
a. Tempat sampah dari bahan yang kuat, tahan karat, kedap air, dilengkapi penutup
b. Tempat sampah harus kedap air, tahan karat tanpa dilengkapi penutup
c. Tidak tahu
8. Berikut ini adalah kegiatan penanganan sampah ...
a. Pemilahan, pengumpulan, pengangkutan dan pengolahan
b. Pemilihan dan pembuangan
c. Pembuangan
9. Bagaimana cara penanganan limbah B3 yan benar ...
a. Dibuang
b. Dipisahkan dan diolah sebelum dibuang
c. Dipisahkan kemudian
10. Bagaimanakah cara penanganan limbah padat yang benar
a. daur ulang dan pemanfaatan sebagian (Re - use, recycling, recovery)
b. dikumpulakn dan dibuang ke tempat pengolahan akhir (TPA)
c. Tidak tahu
11. Menurut anda siapakah yan bertanggunga jawab terhadap pengolahan sampah spesifik
...
a. Pemerintah
b. Penanggung jawab instansi yang bersangkutan dan pemerintah
c. Tidak tahu
12. Hal-hal yan harus diperhatikan dalam melakukan kegiatan pengelolaan sampah adalah
a. norma, standar, prosedur, atau kriteria yang dapat mengakibatkan gangguan
kesehatan masyarakat, gangguan keamanan dan pencemaran lingkungan
b. kerugian dan sanksi administrasi dari pemerintah
c. tidak tahu
13. menurut anda bagaimanakah cara pemilahan sampah yang benar
a. memisahkan sampah sesuai dengan jenis, jumlah, dan/atau sifat sampah
b. memisahkan sampah berdasarkan sumber penghasil sampah
c. memilah sampah berdasarkan kualitasnya

SIKAP
 1. bagaimana pendapat anda jika setiap instansi penghasil sampah harus melakukan
kegiatan pengelolaan sampah ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
2. bagaimana pendapat anda jika dalam pemilahan sampah harus memisahkan sampah
berdasarkan sifat dan jenisnya ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
3. bagaimana pendapat anda jika sampah spesifik harus mempunyai tempat sampah
sendiri ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
4. bagaimana pendapat anda jika petugas kebersihan harus mengangkut sampah secara
rutin ..
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
5. bagaimana pendapat anda jika Sampah kering dan sampah basah ditampung dalam
tempat sampah yang terpisah ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
6. bagaimana pendapat anda jika setiap institusi harus menyediakan tempat
pengumpulan sampah sementara yang memenuhi syarat ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
7. bagaimana pendapat anda jika Limbah B3 harus dikelola ke tempat pengolahan
limbah B3 sesuai peraturan berlaku ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
8. bagaimana pendapat anda jika Limbah radio aktif harus dikelola sesuai dengan
ketentuan yang berlaku ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
9. bagaimana pendapat anda jika petugas kebersihan harus mengenakan APD saat
melakukan pengelolaan sampah ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
10. bagaimana pendapat anda jika limbah padat yang dapat dimanfaatkan kembali didaur
ulang menjadi benda yang memiliki daya jual ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
11. bagaimana pendapat anda jika disetiap unit harus terdapat peringatan kebersihan
(misalnya : dilarang membuang sampah sembarangan)
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
12. bagaimana pendapat anda jika disetiap unit harus terdapat tempat sampah yang
memenuhi syarat
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu

TINDAKAN
1. Apakah anda selalu membuang sampah pada tempatnya ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
2. Apakah anda selalu memilah sampah berdasarkan sifatnya ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
3. Apakah anda melakukan pengolahan sampah ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
 4. Apakah anda selalu melakukan pengawasan terhadap kegiatan pengelolaan sampah ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
5. Apakah anda selalu melakukan penanganan limbah B3 sebelum dibuang ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
6. Apakah anda melakukan penanganan limbah radio aktif ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
7. Apakah petugas kebersihan mengangkut sampah secara rutin ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
8. Apa yang anda lakukan jika terdapat petugas kebersihan yang tidak menggunakan
APD saat bekerja ...
a. menegurnya b. membiarkannya c. Memberikan sanksi
9. Apa yang anda lakukan jika terdapat karyawan yang membuang sampah tidak pada
tempatnya ...
a. menegurnya b. membiarkannya c. Memberikan sanksi

IV. LIMBAH CAIR

PENGETAHUAN
1. Apakah yang dimaksud dengan air limbah ...
a. sisa dari suatu hasil usaha dan/atau kegiatan yang berwujud cair
b. sisa dari suatu hasil usaha dan/atau kegiatan yang berwujud padat
c. sisa dari suatu hasil usaha dan/atau kegiatan yang berwujud gas
2. Apa yang dimaksud dengan Baku mutu air limbah ...
a. ukuran batas unsur pencemar yang ditoleransi keberadaannya dalam air limbah
yang akan dibuang ke dalam sumber air
b. ukuran batas unsur pencemar yang tidak dibolehkan keberadaannya dalam air
limbah yang akan dibuang ke dalam sumber air
c. Tidak tahu
3. Bagaimana saluran limbah cair yang memenuhi syarat kesehatan …
a. Saluran limbah cair harus kedap air, tertutup dan aliran air lancar serta tidak bau
b. Tidak menimbulkan bau, aliran air cukup lancar
c. Tidak tahu
4. Apa saja pengolahan yang harus dilakukan dalam mengolah air limbah ...
a. Pengolahan secara fisik dan biologi
b. Pengolahan secara mekanik dan umpan
c. Pengolahan secara fisik, kimia dan biologi
5. Apakah yang dimaksud dengan IPAL ...
a. instalasi yang digunakan untuk mengolah air limbah
b. instalasi yang digunakan untuk mengolah limbah padat
c. tidak tahu
6. apa manfaat pengelolaan air limbah ...
a. agar tidak mencemari sumber tempat air limbah akan dibuang
b. agar air limbah menjadi bersih
c. tidak tahu
7. kapankah baku mutu air limbah dilakukan pemeriksaan laboratorium ...
a. minimal 1 kali dalam sebulan
 b. 3 bulan sekali
c. Setahun sekali
8. Kapankah hasil pemeriksaan baku mutu air limbah dilaporkan ke dinas kesehatan
terkait ...
a. Minimal 1 kali dalam 3 bulan
b. 6 bulan sekali
c. Setahun sekali
9. Berikut ini, yang termasuk upaya penanggulangan apabila terjadi keadaan darurat yang
menyebabkan baku mutu air limbah melampaui batas ...
a. Melaporkan ke walikota/bupati dengan dinas kesehatan terkait
b. Melaporkan ke Pemda setempat
c. Tidak tahu
10. Apa syarat air limbah yang boleh dibuang ke badan air (sungai) ...
a. Memenuhi baku mutu air limbah berdasarkan peraturan yang berlaku
b. Air limbah tidak berbau
c. Tidak tahu
11. Parameter baku mutu air limbah apa saja yang perlu dilakukan pemantauan harian ...
a. pH
b. pH dan BOD
c. pH dan COD

SIKAP

1. bagaimana pendapat anda jika air limbah yang akan dibunag ke badan air harus
memenuhi baku mutu limbah cair
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
2. bagaimana pendapat anda jika saluran limbah cair yang digunakan harus memenuhi
syarat kesehatan
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
3. Bagaimana pendapat anda, bila air limbah hanya diolah secara fisik saja...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
4. Bagaimana pendapat anda, jika setiap industri wajib memiliki IPAL ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
5. bagaimana pendapat anda, jika baku mutu air limbah harus dilakukan pemeriksaan
laboratorium minimal 3 bulan sekali
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
6. Bagaimana pendapat anda, jika pemantauan paramter baku mutu air limbah dilakukan
setiap hari ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
7. Bagaimana pendapat anda, jika hasil pemeriksan dilaporkan ke dinkes terkait selama
6 bulan sekali ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
8. Bagaimana pendapat anda, jika dilakukan pemantauan terhadap debit air limbah ...
 a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
9. Bagaimana pendapat anda, bila kadar maksimal COD adalah 100 mg/L ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
10. Bagaimna pendapt anda, bila kadar maksimal BOD adalah 50 mg/L
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
11. Bagaimana pendapat anda, bila terjadi keadaan darurat dalam baku mutu air limbah
tidak perlu dilaporkan ke Bupati/Walikota ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
12. Bagimana pendapat anda, bila saluran buangan air limbah terpisah dengan limpahan
saluran air hujan ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu

TINDAKAN
1. Apakah anda melakukan pengolahan air limbah sebelum dibuang ke badan air ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
2. Apakah anda melakukan pemantauan paramter baku mutu air limbah setiap hari
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
3. Apakah anda menggunakan saluran pembuangan air limbah yang memenuhi syarat ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
4. Apakah anda selau melakukan pengolahan limbah cair secara fisik, kimia atau
biologis
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
5. Apakah anda melakukan pengukuran debit air limbah setiap hari...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
6. Apakah anda melakukan pemantauan parameter (pH dan COD) baku mutu air limbah
setiap hari ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
7. Apakah anda selalu melakukan pemeriksaan baku mutu air limbah di laboratorium
secara berkala ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
8. Apakah anda selalu melaporkan hasil pemeriksaan kepada Bupati/Walikota secara
berkala ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang

V. PENCAHAYAAN
PENGETAHUAN
1. Apakah yang dimaksud dengan pencahayaan ...
a. Jumlah penyinaran yang sesuai dengan bidang kerja
b. jumlah penyinaran pada suatu bidang kerja yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan secara efektif.
c. Tidak tahu
2. Berapakah intensitas pencahayaan di rung kerja yang sesuai ...
a. Minimal 100 lux
b. Minimal 50 lux
c. Tidak tahu
 3. Salah satu tindakan yang dapat dilakukan agar pencahayaan memenuhi persyaratan
kesehatan adalah
a. Memilih jenis lampu yang sesuai dan tidak menyilaukan
b. Pencahayaan alam maupun buatan diupayakan agar tidak menimbulkan kesilauan
dan memilki intensitas sesuai dengan peruntukannya
c. Tidak tahu
4. Apakah dampak bila pencahayaan tidak sesuai dengan ketentuan ...
a. Menyebabkan gangguan penglihatan
b. Menyebabkan gangguan kesehatan dan mengurangi produktifitas kinerja
karyawan
c. Tidak tahu
5. Bagaimana pemasangan bola lampu yang sesuai dengan syarat kesehatan
a. Dapat menghasilkan penyinaran yang optimum dan tidak menimbulkan bayangan
b. Tidak mengganggu penglihatan karyawan
c. Tidak tahu
6. Bagaimana pemeliharaan bola lampu yang baik
a. bola lampu sering dibersihkan dan bila tidak berfungsi dengan baik segera
diganti
b. mengganti bola lampu sesering mungkin
c. tidak tahu

SIKAP
1. Bagaimana pendapat anda, jika intensitas pencahayaan di ruang kerja minimal 50 lux
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
2. Bagaimana pendapat anda, jika Pencahayaan alam maupun buatan harus diupayakan
agar tidak menimbulkan kesilauan
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
3. Bagaimana pendapat anda jika pencahayaan yang tidak sesuai dengan ketentuan akan
menimbulkan gangguan kesehatan
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
4. Bagaimana pendapat anda, jika pemasangan bola lampu dapat menimbulkan
gangguan penglihatan
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
5. Bagaimana pendapat anda, jika bola lampu yang tidak berfungsi dengan baik harus
segera diganti
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
6. Bagaiman pendapat anda, jika pemeliharaan bola lampu harus dilakukan secara rutin
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
7. Bagaimana pendapat anda, jika pemeriksaan intensitas cahaya di setiap unit harus
dilakukan secara rutin
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
8. Bagaimana pendapat anda jika pencahayaan harus disesuaikan dengan jenis pekerjaan
di setiap unit
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
 9. bagaimana pendapat anda jika hasil pemeriksaan intensitas pencahayaan harus dicatat
dan dilaporkan
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu

TINDAKAN
1. Apakah anda selalu melakukan pengawasan dalam pemasangan bola lampu
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
2. Apakah anda selalu melakukan pengawasan terhadap intensitas cahaya
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
3. Apakah anda selalu melakukan perbaikan jika bola lampu tidak dapat berfungsi
dengan baik
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
4. Apakah anda selalu melakukan pemeliharaan bola lampu secara rutin
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
5. Apakah anda selau melakukan pemeriksaan intensitas cahaya di setiap unit secara
rutin
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
6. Apakah anda selalu menyesuaikan pencahayaan sesuai dengan jenis pekerjaan di
setiap unit
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
7. Apakah anda selalu melakukan pencatatan dan pelaporan terhadap hasil pemeriksaan
intensitas pencahayaan secara rutin
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang

VI. KEBISINGAN
PENGETAHUAN
1. Apa yang dimaksud dengan kebisingan
a. Bunyi yang tidak dikehendaki sehingga mengganggu atau membahayakan
kesehatan
b. Bunyi yang keras dan menggaggu pendengaran
c. Tidak tahu
2. Berapakah nilai ambang batas (NAB) kebisingan di tempat kerja
a. 85 dBA dalam waktu kerja terus menerus tidak lebih dari 8 jam sehari
b. 88 dBA dalam waktu kerja terus menerus tidak lebih dari 8 jam sehari
c. Tidak tahu
3. Apa dampak yang ditimbulkan bagi kesehatan jika kebisingan melebihi nilai ambang
batas (NAB)
a. Gangguan Fisiologis, gangguan Psikologi dan gangguan komunikasi
b. Gangguan fiologis dan pendengaran
c. Tidak tahu
4. Salah satu tindakan yang dapat dilakukan agar kebisingan tidak mengganggu
kesehatan adalah
a. Pengaturan tata letak ruang harus sedemikian rupa agar terhindar dari kebisingan
dan menjauhkan sumber bising
b. Menjauhkan sumber bising dan menggunakan APD
c. Tidak tahu
 5. Pengendalian apa saja yang dapat dilakukan terhadap sumber bising
a. Meredam, menyekat, pemindahan,mengganti atau men-service mesin yang
menjadi sumber kebisingan dan melakukan pemeliharaan
b. Mengganti mesin yag menjadi sumber bunyi
c. Tidak tahu
6. Pengendalian apa saja yang dapat dilakukan terhadap pekerja yang beresiko
a. Membatasi waktu kerja, Melakukan rotasi pekerja dan memakai alat pelindung
telinga, seperti ear plugs, ear muff
b. Memakai APD (ear plugs, ear muff)
c. Tidak tahu
7. Pengendalian apa saja yang dapat dilakukan terhadap lingkungan kerja yang
mempunyai tingkat kebisingan yang tinggi
a. Memantau, mengidentifikasi dan melakukan pengukuran dengan Sound Level
Meter (SLM)
b. Memantau, mengidentifikasi dan melakukan pengukuran dengan Vibration Meter
c. Tidak tahu

SIKAP
1. Bagaimana pendapat anda, jika kebisingan ditempat kerja melebihi ambang batas
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
2. Bagaimana pendapat anda, jika kebisingan yang melebihi NAB dapat mengganggu
kesehatan
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
3. Bagaimana pendapat anda, jika tata letak ruang berpengaruh pada tingkat kebisingan
dalam ruang
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
4. Bagaimana pendapat anda, jika sumber bising harus dijauhkan agar tidak menggaggu
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
5. Bagaimana pendapat anda, jika mesin atau alat yang menjdi sumber bising harus
diganti
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
6. Bagaimana pendapat anda, jika mesin atau alat yang menjdi sumber bising harus
dilakukan pemeliharaan secara rutin
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
7. Bagaimana pendapat anda, jika peyelenggara kesehatan lingkungan harus mengatur
rotasi pekerja untuk mengurangi waktu pemajanan
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
8. Bagaimana pendapat anda, jika penyelenggara kesehatan lingkungan harus
menyediakan APD pada pekerja yang beresiko
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
9. Bagaimana pendapat anda, jika dilakukan pemantauan dan pengukuran tingkat
kebisingan secara rutin
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
 10. bagaimana pendapat anda, jika hasil dari pemantauan dan pengukuran harus dicatat
an dilaporkan kepada pihak yang terkait
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu

TINDAKAN
1. Apakah anda selalu melakukan pengaturan tata letak ruang agar jauh dari sumber
bising
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
2. Apakah anda selalu mengganti mesin atau alat yang menjdi sumber bising
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
3. Apakah anda selalu melakukan pemeliharaan tehadap alat atau mesin yang digunakan
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
4. Apakah anda selalu mengatur jadwal rotasi pekerja
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
5. Apakah anda menyediakan APD untuk karyawan yang bekerja di area sumber bising
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
6. Apakah anda melakukan pemantauan terhadap tingkat kebisingan di lingkungan yang
beresiko secara rutin
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
7. Apakaha anda melakukan pengukuran tingkat kebisingan di lingkungan yang beresiko
secara rutin
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
8. Apakah anda selalu melakukan pencatatan dan pelaporan hasil pengukuran tingkat
kebisingan
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang

VII. GETARAN DI RUANGAN

PENGETAHUAN
1. Apakah yang dimaksud dengan getaran …
a. Gerakan bolak-balik suatu massa melalui keadaan seimbang terhadap suatu titik
acuan
b. Gerakan yang terjadi secara cepat sehingga dapat menimbulkan gangguan
kesehatan
c. Tidak tahu
2. Apakah yang dimaksud dengan getaran mekanik
a. getaran yang ditimbulkan oleh sarana dan peralatan kegiatan manusia
b. getaran yang dihasilkan dari mesin yang dapat mengganggu kesehatan
c. tidak tahu
3. manakah yang termasuk jenis-jenis getaran
a. Whole body vibration dan hand arm vibration
b. Whole body vibration dan machine vibration
c. Tidak tahu
4. Apa dampak Whole body vibration terhadap kesehatan pekerja
a. Gangguan aliran darah, syaraf, otot atau persendian
b. WFS (white fingers syndrome)
 c. Tidak tahu
5. Apa saja tindakan yang dilakukan agar getaran tidak mengganggu kesehatan pekerja
…
a. Melengkapi ruang kerja dengan perendam getar, memberi bantalan pada sumber
getaran dan memelihara penahan getaran
b. Menjauhkan sumber getaran dari karyawan lain
c. Tidak tahu
6. Apa manfaat dari pemasangan alat penangkap getaran
a. Untuk mengetahui tingkat getaran
b. Untuk kenyamanan dan kesehatan
c. Tidak tahu
7. Pengendalian apa saja yang dapat dilakukan terhadap pekerja yang beresiko
a. Membatasi waktu kerja, Melakukan rotasi pekerja dan menambah atau
menyisipkan damping diantara tangan dan alat
b. Memakai APD
c. Tidak tahu
8. Pengendalian apa saja yang dapat dilakukan terhadap lingkungan kerja yang
mempunyai tingkat getaran yang tinggi
a. Memantau, mengidentifikasi dan melakukan pengukuran dengan Sound Level
Meter (SLM)
b. Memantau, mengidentifikasi dan melakukan pengukuran dengan Vibration Meter
c. Tidak tahu
SIKAP
1. Bagaimana pendapat anda, bila getaran yang terjadi terus-menerus akan menyebabkan
gangguan kesehatan ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
2. Bagaimana pendapat anda, bila ruang kerja perlu diberikan peredam getar ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
3. Bagaimana pendapat anda, jika di setiap ruang kerja perlu memelihara sistem penahan
getaran ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
4. bagaimana pendapat anda, jika ruang yang dekat dengan sumber getaran harus
dipasang alat penangkap getar
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
5. bagaimana pendapat anda jika harus tersedia APD untuk pekerja yang beresiko
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
6. bagaimana pendapat anda jika pengelola atau peyelenggara kesehatan lingkungan
harus mengatur rotasi pekerja untuk mengurangi waktu pemajanan
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
7. Bagaimana pendapat anda, jika dilakukan pemantauan dan pengukuran getaran secara
rutin
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
8. bagaimana pendapat anda, jika hasil pemeriksaan tingkat getaran harus selalu
dilakukan evaluasi
 a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
9. bagaimana pendapat anda, jika hasil dari pemantauan dan pengukuran harus dicatat an
dilaporkan kepada pihak yang terkait
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu

TINDAKAN
1. Apakah anda selalu melakukan pengukuran getaran dilingkungan industri ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
2. Apakah anda memasang alat peredam getaran di ruang yang dekat dengan sumber
getar
3. Apakah anda selalu memantau keadaan sistem penahan getaran ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
4. Apakah anda menyediakan APD untuk pekerja yang beresiko
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
5. Apakah anda selalu mengatur jadwal rotasi pekerja yang beresiko
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
6. Apakah anda melakukan sosialisasi kepada karyawan terhadap dampak yang
ditimbulkan dari suatu getaran ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
7. Apakah anda melakukan pemantauan sumber getaran secara rutin
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
8. Apakah anda melakukan pengukuran tingkat getaran secara rutin
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
9. Apakah anda selalu melakukan evaluasi secara rutin
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
10. Apakah anda selalu melakukan pencatatan dan pelaporan hasil pemantauan secara
rutin
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang

VIII. RADIASI DI RUANGAN

PENGETAHUAN
1. Apakah yang dimaksud dengan radiasi ?
a. Radiasi adalah emisi energi yang dilepas dari bahan atau alat radiasi
b. Radiasi adalah emisi energi yang dilepas dari suatu bahan
c. Tidak tahu
2. Menurut anda bagaimana cara melakukan pencegahan terhadap radiasi medan listrik ?
a. Merancang instalasi sesuai dengan Peraturan Umum Instalasi Listrik (PUIL) dan
Menyediakan alat pelindung (isolasi) radiasi pada sumber
b. Menyediakan alat pelindung (isolasi) radiasi pada sumber
c. Tidak tahu
3. Menurut anda bagaimana cara melakukan pencegahan terhadap radiasi medan magnet
listrik ?
a. Lokasi perkantoran jauh/tidak berada dibawah Saluran Udara Tegangan Tinggi
(SUT) atau Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
 b. Lokasi perkantoran jauh/tidak berada dibawah sumber listrik
c. Tidak tahu
4. Berapakah jarak bangunan dari sumber Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET) yang memenuhi syarat ?
a. jarak vertikal bangunan dari sumber maksimal 10 m dan jarak horisontal minimal
30 m
b. jarak vertikal bangunan dari sumber maksimal 9 m dan jarak horisontal minimal
30 m
c. Tidak tahu

SIKAP
1. Bagaimana pendapat anda, bila lokasi industri dekat dengan saluran udara tegangan
tinggi ..
1. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
2. Bagaimana pendapat anda, jika lokasi perkantoran jauh/tidak berada dibawah Saluran
Udara Tegangan Tinggi (SUT) atau Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
3. Bagimana pendapat anda, lingkungan industri tidak wajib menyediakan alat
pelindungi dari sumber radiasi ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
4. bagaimana pendapat anda, jika pengawasan terhadap sumber radiasi harus dilakukan
secara rutin
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
5. bagaimana pendapat anda, jika jarak vertikal bangunan dari sumber maksimal 9 m
dan jarak horisontal minimal 30 m
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
6. bagaimana pendapat anda, jika pekerja yang bekerja di area sumber radiasi harus
mengenakan APD lengkap
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
7. bagaimana pendapat anda, jika area sumber radiasi harus diberi penangkap radiasi
yang memenuhi syarat
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu

TINDAKAN
1. apakah anda melakukan pemantauan sumber radiasi secara berkala ...
b. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
2. apakah anda menggunakan kabel umum tegangan menengah (20 kV) ...
c. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
3. apakah anda memakai APD saat melakukan pemantauan sumber radiasi ...
d. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
4. apakah semua pegawai memakai APD saat bekerja ...
e. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
IX. VEKTOR PENYAKIT
PENGETAHUAN
1. Apa yang dimaksud dengan vector penyakit ...
a. Vektor penyakit adalah binatang yang dapat menjadi perantara penular berbagai
penyakit tertentu (misalnya serangga)
b. Vektor penyakit adalah binatang
c. Tidak tahu
2. Berapakah indeks lalat yang sesuai ...
a. ≤ 8 ekor/fly grill dalam 30 menit
b. ≥ 8 ekor/fly grill dalam 30 menit
c. Tidak tahu
3. Berapakah indeks kecoa yang telah ditentukan ...
a. ≤ 2 ekor/plate dalam 24 jam
b. ≥ 2 ekor/plate dalam 24 jam
c. Tidak tahu
4. Berapakah indeks nyamuk aedes aegypti yang sesuai dengan persyaratan ...
a. Container indeks tidak melebihi 5 %
b. Container indeks tidak melebihi 10 %
c. Tidak tahu
5. Berikut ini, apa saja teknik yang dilakukan untuk mengendalikan vector penyakit
secara kimiawi …
a. Penyemprotan, pengasapan dan memasang umpan
b. Menjaga lingkungan agar tetap bersih
c. Tidak tahu
6. Apa dampak jika tempat sampah tidak diberi penutup ...
a. Menjadi tempat perindukan vektor penyakit
b. Mengganggu estetika dan kenyamanan
c. Tidak tahu
7. Apa dampak bila peralatan tidak tertata dengan rapi ...
a. Dapat menjadi tempat perindukan nyamuk
b. Mengganggu estetika
c. Tidak tahu
SIKAP
1. Bagaimana pendapat anda, apakah konstruksi bangunan yang tidak sesuai dapat
menjadi tempat masuk dan berkembang biaknya vektor atau binatang pengganggu ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
2. bagaimana pendapat anda jika pemberantasan nyamuk dilakukan dengan teknik
peyemprotan dan pengasapan bahan kimia
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
3. Bagaimana pendapat anda, jika tempat penampungan air dapat menjadi tempat
perkembangbiakan vektor ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
4. Bagaimana pendapat anda, jika harus ada pemberantasan terhadap kontainer vektor ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
5. Bagaimana pendapat anda, jika setiap unit harus menjaga kebersihan ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
6. Bagaimana pendapat anda, jika tempat sampah harus tertutup dan kedap air ...
 a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
7. bagaimana pendapat anda, jika harus ada system pengendalian vector dan binatang
pengganggu yang sesuai
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
8. bagaimana pendapat anda jika penyelanggaran kesehatan lingkungan kerja harus
melakukan pengawasan terhadap tempat perkembangbiakan tiku (spt : gudang
penyimpanan)
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
9. bagaimana pendapat anda, jika surveilans pengendalian vector dan binatang
pengganggu dilakukan secara berkala ...
a. setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu
TINDAKAN
1. apakah anda selalu memelihara konstruksi bangunan ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
2. apakah anda selalu membersihkan tempat penampungan air secara rutin ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
3. apakah anda selalu melakukan pemberantasan terhadap tempat perindukan nyamuk ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
4. apa yang anda lakukan jika terdapat jentik nyamuk didalam tempat penampungan
air ...
a. menguras dan memberikan bubuk abate
b. mengurasnya
c. membiarkannya
5. apa yang anda lakukan jika terdapat unit/ruang kerja yang tidak bersih ...
a. membiarkannya
b. menegurnya
c. menegurnya dan menyuruh petugas untuk membersihkannya
6. apakah tempat sampah yang tersedia selalu dalam keadaan tertutup ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang
7. apakah anda selalu melakukan kegiatan surveilan serangga dan tikus secra
terjadwal ...
a. Ya b. Tidak c. kadang-kadang