DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.

02
RUMAH SAKIT TK III DR. R . SOEHARSONO

KUESIONER DAN CHECKLIST PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (SMK3) DI RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKIT :

HARI/TANGGAL :

PENANGGUNG JAWAB RS :

A. KUESIONER

Petunjuk : Dimohon kepada saudara untuk memberikan jawaban dari opsi yang
tersedia dari pertanyaan dibawah ini, dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban
(opsi) yang saudara pilih.

1. Program K3 perlu dibentuk di RS karena memiliki potensi bahaya

a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
2. Penerapan program K3 di rumah sakit dapat mencegah terjadinya kecelakaan,
kebakaran dan meningkatkan kewaspadaan terhadap terjadinya bencana
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
3. Penerapan program K3 di rumah sakit dapat meningkatkan citra rumah sakit
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
4. Komitmen dan kebijakan K3 di rumah sakit oleh pimpinan harus dapat diketahui,
dipelajari, dihayati dan dilaksanakan oleh tim K3
 a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
5. Tim K3 harus mensosialisasikan program K3 yang menjadi tanggung jawabnya
sesuai dengan petunjuk pimpinan rumah sakit
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
6. Kerjasama yang baik dan terkoordinasi dengan baik antara tim K3,
karyawan/karyawati, merupakan hal yang mendukung terlaksananya K3 dirumah
sakit, selain penyediaan anggaran oleh pihak rumah sakit
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
7. Rumah Sakit perlu mengadakan pelatihan tentang K3 yang berkesinambungan di
rumah sakit
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
8. Setiap karyawan-karyawati , dan setiap pengunjung dilingkungan rumah sakit harus
berperan serta dalam menjaga dan mengendalikan pelaksanakan K3
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
9. Seluruh karyawan harus mematuhi program kerja (SOP) di rumah sakit
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
10. Rumah sekit sebaiknya melakukan audit tentang penilaian kinerja K3 sekurang-
kurangnya 1 kali dalam 3 tahun
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.02
RUMAH SAKIT TK III DR. R . SOEHARSONO

UNIT / INSTALASI / RUANGAN :

HARI / TANGGAL :
PENANGGUNG JAWAB :

B. CHECKLIST

1. Penerapan Komitmen Dan Kebijakan Kesehatan Dan Keselamatan Kerja

(K3) Di Rumah Sakit Dr. R. Soeharsono
List Ya Tidak
1. Apakah rumah sakit membentuk organisasi K3 ?
2. Apakah rumah sakit menyediakan sarana untuk K3 ?
3. Apakah rumah sakit menyediakan personil yang berkompeten
dan menetapkan tanggung jawab, wewenang dan kewajiban
yang jelas di bidang K3 ?
4. Apakah rumah sakit membangun dan memelihara kesadaran,
motivasi dan keterlibatan seluruh pihak di rumah sakit ?
5. Apakah Kebijakan K3 disusun melalui proses konsultasi
antara pengurus dan wakil tenaga kerja ?
6. Apakah Kebijakan K3 mencakup tujuan rumah sakit, kerangka
untuk menyusun dan mencapainya dan pernyataan keterlibatan
dari seluruh pihak ?
7. Apakah Kebijakan K3 ditanda tangani oleh pengurus ?
8. Apakah Kebijakan K3 didokumentasikan, diterapkan dan
dikomunikasikan ?
9. Apakah Kebijakan K3 ditinjau secara teratur ?

2. Pelaksanaan Kesehatan Dan Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit

List Ya Tidak
1. Apakah rumah sakit menyediakan sumber daya manusia yang
berkompeten untuk melaksanakan program K3 ?
2. Apakah rumah sakit mengalokasikan dana yang cukup untuk
 melaksanakan program K3 ? Jika ada berapa anggarannya?
Rp.............................................................
3. Apakah rumah sakit menyediakan sarana dan fasilitas yang
memadai untuk melaksanakan program K3 ? Jika ada
sebutkan:
a.................................
b...............................
c...............................
d................................
4. Apakah rumah sakit membuatkan job description untuk para
petugas yang ditunjuk untuk menjalankan program K3?
5. Apakah rumah sakit memotivasi dan membangun kesadaran
K3 pada tenaga kerja di rumah sakit ?
Jika ya apa saja upaya yang dilakukan?
a.............................
b............................
c..............................
6. Apakah rumah sakit melaksanakan pelatihan tentang K3 pada
seluruh tenaga kerjanya?

3. Penerapan Pengukuran Dan Evaluasi Kesehatan Dan Keselamatan Kerja (K3) Di

Rumah Sakit
List Ya Tidak
1. Apakah rumah sakit melaksanakan inspeksi dan pemantauan
rutin terhadap pelaksanaan K3?
2. Apakah rumah sakit melaksanakan audit K3 yang sudah
dilaksanakan?
3. Apakah rumah sakit melaksanakan tidakan perbaikan &
pencegahan setelah melakukan evaluasi K3 ?
4. Penerapan Tinjauan Ulang Dan Peningkatan Kesehatan Dan Keselamatan Kerja
(K3) Di Rumah Sakit
List Ya Tidak
1. Apakah rumah sakit telah melalukan tinjauan ulang K3 secara
berkala?
2. Apakah dari tinjauan tersebut telah menjamin kesesuaian dan
keefektifan dalam kesinambungan dalam pencapaian kebijakan
dan tujuan K3?
3. Apakah rumah sakit telah dapat mengatasi implikasi K3
terhadap seluruh kegiatan produk barang dan jasa termasuk
dampaknya terhadap kinerja rumah sakit?

5. Faktor Biologi
List Ya Tidak
4. Apakah tersedia bak sampah tertutup ?
5. Jika ya, apakah bak sampah tersebut dipisahkan untuk sampah
infeksius dan non infeksius?
6. Apakah tersedia desinfektan untuk mencuci tangan ?
7. Apakah tersedia wastafel dan air mengalir untuk mencuci
tangan ?
8. Apakah disediakan sarung tangan steril untuk setiap petugas
kesehatan setiap kali melakukan kontak langsung dengan pasien
atau benda-benda infeksius?
9. Apakah disediakan masker steril setiap kali kontak langsung
dengan pasien penyakit paru infeksius?
10. Apakah terdapat ancaman serangga atau binatang ? (Jika
ada nyatakan namanya :
......................................................................................................)

6. Faktor Fisik
List Ya Tidak
1. Apakah pihak rumah sakit mengidentifikasi bahaya
kebisingan?
 Jika ya, apa saja yang menjadi sumber bising
a..............................
b.............................
c.............................

2. Apakah pihak rumah sakit mengidentifikasi bahaya

getaran/vibrasi?
Jika ya, apa saja yang menjadi sumber Getaran/vibrasi
a.......................
b......................
c......................
3. Apakah pihak rumah sakit mengidentifikasi bahaya radiasi?
Jika ya apa-apa saja yang menjadi sumber bahaya radiasi
a......................
b.....................
c......................
4. Apakah rumah sakit mengidentifikasi bahaya temperatur
ekstrim ?
Jika ya apa-apa saja yang menjadi sumber bahaya temperature
ekstrim
a.....................
b.....................
c.....................
5. Apakah rumah sakit mengidentifikasi bahaya pencahayaan?
Jika ya apa-apa saja yang menjadi sumber bahaya
pencahayaan?
a..................
b.................
c.................

7. Faktor Kimia
List Ya Tidak
1. Apakah bahan kimia yang ada mempunyai label dan nama
 produk dan tanda-tanda bahaya ?
2. Apakah tenaga kerja pernah mengikuti pelatihan atau training
mengenai penggunaan bahan kimia ?
3. Apakah tenaga kerja menggunakan alat pelindung diri (APD)
dalam mengendalikan bahan kimia tersebut ?
4. Apakah sistem ventilasi pada tempat penyimpanan bahan kimia
tersebut cukup baik ?
5. Apakah seluruh bahan kimia disimpan dan ditangani dengan
baik ?
6. Apakah bahan kimia yang ada diperiksa setiap hari ?
Nama bahan kimia yang digunakan :
a. ..................................................
b. ..................................................
c. ..................................................

8. Faktor Ergonomi
List Ya Tidak
1. Apakah tenaga kerja di rumah sakit ketika bekerja melakukan
satu sikap tubuh (duduk atau berdiri) dalam waktu yang lama?
2. Apakah tenaga kerja di rumah sakit sering mengangkat,
memindahkan dan mengangkut barang-barang berat?
3. Jika ya, apakah sering mengalami keluhan setelah melakukan
hal-hal tersebut di atas?
4. Apakah letak alat-alat kerja mudah dijangkau dan tidak
menimbulkan kesulitan saat menggunakannya?

9. Faktor Psikososial
List Ya Tidak
1. Apakah terdapat jadwal pembagian giliran kerja?
2. Apakah tenaga kerja di rumah sakit sering merasakan beban
kerja berlebih?
3. Apakah tenaga kerja di rumah sakit sering mendapat tekanan
dari atasannya/pihak rumah sakit?
Banjarmasin , 2017

PETUGAS