PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Komp.Perkantoran Pemkab Bandung Barat
Email: dinkes@bandungbaratkab.go.id, Website: www: bandungbaratkab.go.id

DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS PETUGAS DAN KADER DALAM RANGKA SKRINING TBC DI 32 PUSKESMAS
PUSKESMAS CIMAREME KABUPATEN BANDUNG BARAT TAHUN 2022

No. TBP :
Kde Rek : 1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

JUMLAH
NO NAMA NIP PANGKAT / GOL JABATAN RINCIAN TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Yunaita P 198506012011012000 Penata Muda tk 1/III b Perawat 1 or x 11 kl x Rp. 50.000 Rp 550,000 1
2 Mendi Pitaloka - - Kader 1 or x 11 kl x Rp. 50.000 Rp 550,000 2
3 Rini Suhartini - - Kader 1 or x 11 kl x Rp. 50.000 Rp 550,000 3
4 Sri M - - Kader 1 or x 11 kl x Rp. 50.000 Rp 550,000 4
JUMLAH Rp 2,200,000

Menyetujui, Lunas dibayar, Desember 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Bidang P2P

Bidang P2P Dinkes Kabupaten Bandung Barat Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat,

dr. Nurul Rasihan R H. Jajang Mulyana, SKM, MM.Kes Linda Apriani

NIP.198205242010011008 NIP. 197202041995031003 NIP. 198104032006042013
 LAMPIRAN III
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013 TENTANG
KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.
Lembar ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang P2P Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat

Mendi Pitaloka/-
2 Nama/ NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Instansi b. Kader TB
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Skrining Massal TBC

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tagog Apu

b. Tempat tujuan b. Desa Cempaka Mekar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 04 November 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c. 04 November 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b. …………………

10 Keterangan lain-lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Bandung Barat
Pada tanggal : 04 November 2022
Kepala Puskesmas Tagog Apu
Kabupaten Bandung Barat

H. Ade Muhlis, S.Kep,Ners

NIP 197004021992031006
 I. Berangkat dari : Puskesmas Tagog Apu
(Tempat kedudukan)
Ke : RSUD Lembang
Pada tanggal : 04 November 2022
Kepala Puskesmas Tagog Apu
Kabupaten Bandung Barat

H. Ade Muhlis, S.Kep,Ners

NIP
NIP 197004021992031006
#REF!
II. Tiba di : Desa Cempaka Mekar Berangkat dari : Desa Cempaka Mekar
Pada tanggal : 04 November 2022 Ke : Puskesmas Tagog Apu
Kepala : Pada tanggal : 04 November 2022
Kepala

(WINENGSIH) (WINENGSIH)
NIP. '196407081994032005 NIP. '196407081994032005
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
VI. Tiba di : Puskesmas Tagog Apu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : sesingkat-singkatnya
an a. n Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Tagog Apu
Kabupaten Bandung Barat Kabupaten Bandung Barat
Sekretaris

H. Ade Muhlis, S.Kep,Ners

drg. PRIMANTI LAKSANAWATI, MKM NIP 197004021992031006
NIP. 196304161994032000 NIP 19601102 198701 2 002
VII. CATATAN LAIN - LAIN
VIII. PERHATIAN
Pengguna Anggaran/ Kuasa Anggaran yang menerbitkan SPD, Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah Pimpinan dan Anggota DPRD,
PNS dan PTT yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama / NIP : Yunaita Priwidyaningtyas / 198506012011012001

Jabatan : Pengelola Program TB Puskesmas Tagog Apu
Tujuan Perjalanan : Melaksanakan skrining TBC
Tempat yang dituju : Desa Ciburuy
Lamanya : 1 (satu) hari
Tanggal Pelaksanaan : 4-Nov-22

No. Tanggal dan Uraian Kegiatan

Skring dilaksankan di Sekolah BBU

Sasaran adalah para santri dan guru di pesantren
Jumlah sasaran : ….........orang
Jumlah sampel yang didapat : …...........sampel

Yang membuat laporan,

Yunaita Priwidyaningtyas / 198506012011012001

SURAT TUGAS DISESUAIKAN DENGAN FORMAT PUSKESMAS