PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800 / / 2022

Dasar 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 Desember 2020 tentang Standart
Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan/Anggota DPRD,
PNS, dan Pegawai Tidak Tetap di Kabupaten Blora;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Noror 900/4643/2021 tanggal 29 Desember
2021;

MEMERINTAHKAN
Kepada :

Nama : Riski Dwi W.

Jabatan / Pangkat : Bidan Pelaksana/ IId

Nama : Luthfia Pradana A.

Jabatan / Pangkat : Bidan

Untuk :
1. Melakukan perjalanan dinas pada tanggal 13 Juni 2022 dalam rangka
Posyandu Balita Di Bhekti I Desa Ngraho
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Blora, 11 Juni 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
Kabupaten Blora

drg.ENI SUTANTI,MM
NIP: 19630623 198903 2 014

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Posyandu Di Bhekti I

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/
3. Tujuan : Desa Ngraho
4. Hasil perjalanan :
 NO JML SASARAN JML Yang Tdk Vaksin JML JML
9-59bl Diimunisasi VAKSIN VAKSIN
9-59bl YG YG
DITERIMA DIPAKAI
L P Total L P Total Keterangan VIAL VIAL
10 12 22 10 12 22 0 3 3

Permasalahan/hambatan :

Saran/tindak lanjut :

Petugas Tanda Tangan

1. Riski Dwi W.

2. Luthfia Pradana A.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800 / / 2022

Dasar 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 Desember 2020 tentang Standart
Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan/Anggota DPRD,
PNS, dan Pegawai Tidak Tetap di Kabupaten Blora;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Noror 900/4643/2021 tanggal 29 Desember
2021;

MEMERINTAHKAN
Kepada :

Nama : Riski Dwi W.

Jabatan / Pangkat : Bidan Pelaksana/ IId

Nama : Luthfia Pradana A.

Jabatan / Pangkat : Bidan

Untuk :
1. Melakukan perjalanan dinas pada tanggal 8 Juni 2022 dalam rangka
Posyandu Balita Di Bhekti II Desa Ngraho
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Blora, 7 Juni 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
Kabupaten Blora

drg.ENI SUTANTI,MM
NIP: 19630623 198903 2 014

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Posyandu Di Bhekti II

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/
3. Tujuan : Desa Ngraho
4. Hasil perjalanan :
- Jumlah kader ada ……5…. Orang, jumlah kader yang aktif …5….. orang
- S = 60
- K = 60
- D = 42
- N = 26
- O =-
- D ‘=D – ( O + B ) =
- 2T =-
- BGM =-
- BB/TB (Kurus) = -
- Bumil KEK =-
- Fe 30 ( Fe 1 ) =-
- Fe 90 ( Fe 3 ) =-
- Vit A Bufas =-
- Pelayanan Imunisasi
Jumlah diimunisasi =
Jenis antigen
HB Uniject =-
BCG =- Polio 1 =-
DPT1 / PENTA I =- Polio 2 =-
DPT2 / PENTA II =2 Polio 3 =2
DPT3 / PENTA III = 3 Polio 4 =3
IPV =- Campak = -
Boster Campak =- Jumlah Bumil =
Boster Penta =- T1 =-
Jumlah Vitamin A =- T2+ =-
Biru =
Merah

Permasalahan/hambatan :

Saran/tindak lanjut :

Petugas Tanda Tangan

1. Riski Dwi W.

2. Luthfia Pradana A.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800 / / 2022

Dasar 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 Desember 2020 tentang Standart
Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan/Anggota DPRD,
PNS, dan Pegawai Tidak Tetap di Kabupaten Blora;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Noror 900/4643/2021 tanggal 29 Desember
2021;

MEMERINTAHKAN
Kepada :

Nama : Riski Dwi W.

Jabatan / Pangkat : Bidan Pelaksana/ IId

Nama : Luthfia Pradana A.

Jabatan / Pangkat : Bidan

Untuk :
1. Melakukan perjalanan dinas pada tanggal 9 Juni 2022 dalam rangka
Posyandu Balita Di Bhekti III Desa Ngraho
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Blora, 8 Juni 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
Kabupaten Blora

drg.ENI SUTANTI,MM
NIP: 19630623 198903 2 014

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Posyandu Di Bhekti III

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/
3. Tujuan : Desa Ngraho
4. Hasil perjalanan :
 - Jumlah kader ada ……5…. Orang, jumlah kader yang aktif …5….. orang
- S = 66
- K = 66
- D =38
- N = 30
- O =-
- D ‘=D – ( O + B ) = -
- 2T =-
- BGM =-
- BB/TB (Kurus) = -
- Bumil KEK =-
- Fe 30 ( Fe 1 ) =-
- Fe 90 ( Fe 3 ) =-
- Vit A Bufas =-
- Pelayanan Imunisasi
Jumlah diimunisasi =
Jenis antigen
HB Uniject =-
BCG =- Polio 1 =-
DPT1 / PENTA I =- Polio 2 =-
DPT2 / PENTA II =2 Polio 3 =2
DPT3 / PENTA III = 3 Polio 4 =3
IPV =- Campak = -
Boster Campak =- Jumlah Bumil = 6
Boster Penta =- T1 =-
Jumlah Vitamin A =- T2+ =-
Biru =
Merah

Permasalahan/hambatan :

Saran/tindak lanjut :

Petugas Tanda Tangan

1. Riski Dwi W.

2. Luthfia Pradana A.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202
 SURAT PERINTAH TUGAS
No : 800 / / 2022

Dasar 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 Desember 2020 tentang Standart
Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan/Anggota DPRD,
PNS, dan Pegawai Tidak Tetap di Kabupaten Blora;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Noror 900/4643/2021 tanggal 29 Desember
2021;

MEMERINTAHKAN
Kepada :

Nama : Riski Dwi W.

Jabatan / Pangkat : Bidan Pelaksana/ IId

Nama : Luthfia Pradana A.

Jabatan / Pangkat : Bidan

Untuk :
1. Melakukan perjalanan dinas pada tanggal 7 Juni 2022 dalam rangka
Posyandu Balita Di Bhekti IV Desa Ngraho
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Blora, 6 Juni 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
Kabupaten Blora

drg.ENI SUTANTI,MM
NIP: 19630623 198903 2 014

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Posyandu Di Bhekti IV

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/
3. Tujuan : Desa Ngraho
4. Hasil perjalanan :
- Jumlah kader ada ……5…. Orang, jumlah kader yang aktif …5….. orang
- S = 75
- K = 75
- D = 57
- N = 31
 - O =-
- D ‘=D – ( O + B ) =
- 2T =-
- BGM =-
- BB/TB (Kurus) = -
- Bumil KEK =-
- Fe 30 ( Fe 1 ) =-
- Fe 90 ( Fe 3 ) =-
- Vit A Bufas =-
- Pelayanan Imunisasi
Jumlah diimunisasi =
Jenis antigen
HB Uniject =-
BCG =- Polio 1 =-
DPT1 / PENTA I =- Polio 2 =-
DPT2 / PENTA II = Polio 3 =
DPT3 / PENTA III = Polio 4 =
IPV = Campak = -
Boster Campak =- Jumlah Bumil =
Boster Penta =- T1 =-
Jumlah Vitamin A =- T2+ =-
Biru =
Merah

Permasalahan/hambatan :

Saran/tindak lanjut :

Petugas Tanda Tangan

1. Riski Dwi W.

2. Luthfia Pradana A.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800 / / 2022
Dasar 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 Desember 2020 tentang Standart
Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan/Anggota DPRD,
PNS, dan Pegawai Tidak Tetap di Kabupaten Blora;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Noror 900/4643/2021 tanggal 29 Desember
2021;

MEMERINTAHKAN
Kepada :

Nama : Riski Dwi W.

Jabatan / Pangkat : Bidan Pelaksana/ IId

Nama : Luthfia Pradana A.

Jabatan / Pangkat : Bidan

Untuk :
1. Melakukan perjalanan dinas pada tanggal 16 Juni 2022 dalam rangka
Posyandu Balita Di Bhekti V Desa Ngraho
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Blora, 15 Juni 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
Kabupaten Blora

drg.ENI SUTANTI,MM
NIP: 19630623 198903 2 014

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Posyandu Di Bhekti V

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/
3. Tujuan : Desa Ngraho
4. Hasil perjalanan :
- Jumlah kader ada ……5…. Orang, jumlah kader yang aktif …5….. orang
- S = 24
- K = 24
- D = 23
- N = 15
- O =-
- D ‘=D – ( O + B ) = -
- 2T =-
 - BGM =-
- BB/TB (Kurus) = -
- Bumil KEK =-
- Fe 30 ( Fe 1 ) =-
- Fe 90 ( Fe 3 ) =-
- Vit A Bufas =-
- Pelayanan Imunisasi
Jumlah diimunisasi =
Jenis antigen
HB Uniject =-
BCG =- Polio 1 =-
DPT1 / PENTA I =- Polio 2 =2
DPT2 / PENTA II =2 Polio 3 =-
DPT3 / PENTA III = - Polio 4 =-
IPV =4 Campak = -
Boster Campak =- Jumlah Bumil =4
Boster Penta =- T1 =-
Jumlah Vitamin A =- T2+ =-
Biru =
Merah

Permasalahan/hambatan :

Saran/tindak lanjut :

Petugas Tanda Tangan

1. Riski Dwi W.

2. Luthfia Pradana A.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800 / / 2022

Dasar 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 Desember 2020 tentang Standart
Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
 3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan/Anggota DPRD,
PNS, dan Pegawai Tidak Tetap di Kabupaten Blora;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Noror 900/4643/2021 tanggal 29 Desember
2021;

MEMERINTAHKAN
Kepada :

Nama : Riski Dwi W.

Jabatan / Pangkat : Bidan Pelaksana/ IId

Nama : Luthfia Pradana A.

Jabatan / Pangkat : Bidan

Untuk :
1. Melakukan perjalanan dinas pada tanggal 17 Juni 2022 dalam rangka
Posyandu Balita Di Bhekti VI Desa Ngraho
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Blora, 16 Juni 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
Kabupaten Blora

drg.ENI SUTANTI,MM
NIP: 19630623 198903 2 014

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Posyandu Di Bhekti VI

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/

3. Tujuan : Desa Ngraho
4. Hasil perjalanan :
- Jumlah kader ada ……5…. Orang, jumlah kader yang aktif …5….. orang
- S = 35
- K = 35
- D = 20
- N = 12
- O =-
- D ‘=D – ( O + B ) =
- 2T =-
- BGM =-
- BB/TB (Kurus) = -
- Bumil KEK =-
- Fe 30 ( Fe 1 ) =-
 - Fe 90 ( Fe 3 ) =-
- Vit A Bufas =-
- Pelayanan Imunisasi
Jumlah diimunisasi =
Jenis antigen
HB Uniject =-
BCG =- Polio 1 =-
DPT1 / PENTA I =2 Polio 2 =2
DPT2 / PENTA II =- Polio 3 =-
DPT3 / PENTA III = - Polio 4 =-
IPV =- Campak = -
Boster Campak =- Jumlah Bumil =
Boster Penta =- T1 =-
Jumlah Vitamin A =- T2+ =-
Biru =
Merah

Permasalahan/hambatan :

Saran/tindak lanjut :

Petugas Tanda Tangan

1. Riski Dwi W.

2. Luthfia Pradana A.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800 / / 2022

Dasar 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 Desember 2020 tentang Standart
Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan/Anggota DPRD,
PNS, dan Pegawai Tidak Tetap di Kabupaten Blora;
 5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Noror 900/4643/2021 tanggal 29 Desember
2021;

MEMERINTAHKAN
Kepada :

Nama : Riski Dwi W.

Jabatan / Pangkat : Bidan Pelaksana/ IId

Nama : Luthfia Pradana A.

Jabatan / Pangkat : Bidan

Untuk :
1. Melakukan perjalanan dinas pada tanggal 14 Juni 2022 dalam rangka
Posyandu Balita Di Bhekti VII Desa Ngraho
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Blora, 13 Juni 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
Kabupaten Blora

drg.ENI SUTANTI,MM
NIP: 19630623 198903 2 014

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Posyandu Di Bhekti VII

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/
3. Tujuan : Desa Ngraho
4. Hasil perjalanan :
- Jumlah kader ada ……5…. Orang, jumlah kader yang aktif …5….. orang
- S = 14
- K = 14
- D = 10
- N =7
- O =-
- D ‘=D – ( O + B ) = -
- 2T =-
- BGM =-
- BB/TB (Kurus) = -
- Bumil KEK =-
- Fe 30 ( Fe 1 ) =-
- Fe 90 ( Fe 3 ) =-
- Vit A Bufas =-
- Pelayanan Imunisasi
Jumlah diimunisasi =
Jenis antigen
 HB Uniject =-
BCG =- Polio 1 =-
DPT1 / PENTA I =- Polio 2 =-
DPT2 / PENTA II =- Polio 3 =-
DPT3 / PENTA III =2 Polio 4 =2
IPV =1 Campak = 1
Boster Campak =1 Jumlah Bumil =4
Boster Penta =- T1 =-
Jumlah Vitamin A =- T2+ =-
Biru =
Merah

Permasalahan/hambatan :

Saran/tindak lanjut :

Petugas Tanda Tangan

1. Riski Dwi W.

2. Luthfia Pradana A.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800 / / 2022

Dasar 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 Desember 2020 tentang Standart
Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan/Anggota DPRD,
PNS, dan Pegawai Tidak Tetap di Kabupaten Blora;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Noror 900/4643/2021 tanggal 29 Desember
2021;

MEMERINTAHKAN
Kepada :
 Nama : Riski Dwi W.
Jabatan / Pangkat : Bidan Pelaksana/ IId

Nama : Luthfia Pradana A.

Jabatan / Pangkat : Bidan

Untuk :
1. Melakukan perjalanan dinas pada tanggal 18 Juni 2022 dalam rangka
Posyandu Balita Di Bhekti VIII Desa Ngraho
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Blora, 17 Juni 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
Kabupaten Blora

drg.ENI SUTANTI,MM
NIP: 19630623 198903 2 014

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Posyandu Di Bhekti VIII

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/
3. Tujuan : Desa Ngraho
4. Hasil perjalanan :
- Jumlah kader ada ……5…. Orang, jumlah kader yang aktif …5….. orang
- S = 12
- K = 12
- D = 11
- N =8
- O =-
- D ‘=D – ( O + B ) = -
- 2T =-
- BGM =-
- BB/TB (Kurus) = -
- Bumil KEK =-
- Fe 30 ( Fe 1 ) =-
- Fe 90 ( Fe 3 ) =-
- Vit A Bufas =-
- Pelayanan Imunisasi
Jumlah diimunisasi =
Jenis antigen
HB Uniject =-
BCG =- Polio 1 =-
DPT1 / PENTA I =- Polio 2 =-
DPT2 / PENTA II =- Polio 3 =-
DPT3 / PENTA III = - Polio 4 =-
IPV =- Campak = -
 Boster Campak =- Jumlah Bumil =-
Boster Penta =- T1 =-
Jumlah Vitamin A =- T2+ =-
Biru =
Merah

Permasalahan/hambatan :

Saran/tindak lanjut :

Petugas Tanda Tangan

1. Riski Dwi W.

2. Luthfia Pradana A.