PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MANDIRAJA 2
Alamat : Desa Purwasaba, Kecamatan Mandiraja, Banjarnegara 53473

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :800/........./KES 2017

Dasar : 1.....................................................................
2. ...................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

1. Nama : Sayom
NIP : -
Pangkat/gol : -
Jabatan : Dukun Bayi Desa Salamerta

2. Nama :-
NIP :-
Pangkat/gol :-
Jabatan :-

Untuk melaksanakan tugas : Rujukan Ibu Bersalin ke Puskesmas Mandiraja 2

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Hari : Kamis
Tanggal : 22 Mei 2017
Tempat : Puskesmas Mandiraja 2
Keterangan : ..................................................

Demikian untuk menjadikan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Banjarnegara, 22 Mei 2017

Pejabat yang berwenang

dr.EDY SANTOSO
NIP.122770407 200701 1010
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : BANJARNEGARA

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

NOMOR : 0224/......../KES/2017

Nama Sayom
1
NIP
a. -
a. Pangakat dan Golongan b.Dukun Bayi Desa
2 b. Jabatan / Instansi Salamerta / Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Mandiraja 2
c.
Rujukan Ibu Bersalin ke Puskesmas
3 Maksud Perjalanan Dinas
Mandiraja 2

4 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
a. Desa Salamerta
5 b. Tempat tujuan
b. Puskesmas Mandiraja 2
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b. 22 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali c.22 Mei 2017

a. Pembebanan Anggaran a. DAK NON FISIK

7
b. Instansi b. UPT Puskesmas Mandiraja 2

8 Keterangan lain -lain

Dikeluarkan di : Banjarnegara
Tanggal : 22 Mei 2017

Pemegang SPD Kuasa Pengguna Anggaran

Sayom dr.Edy Santoso

NIP.19770704 200701 1 010
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : BANJARNEGARA

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

NOMOR : 0224/......../KES/2017

Nama Eva Devi Maretyana

1
NIP 1228105122 200501 2 022
a. Pangakat dan Golongan a. Penata Muda Tk I / III A
2 b. Jabatan / Instansi b.Perawat Gigi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

3 Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Keluarga Sehat

4 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
a. Puskesmas Mandiraja 16
5 b. Tempat tujuan
b. Puskesmas Mandiraja 2
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu) hari
6 b. Tanggal berangkat b. 22 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali c. 22 Mei 2017

a. Pembebanan Anggaran a. DAK NON FISIK

7
b. Instansi b. UPT Puskesmas Mandiraja 16

8 Keterangan lain -lain

Dikeluarkan di : Banjarnegara
Tanggal : 22 Mei 2017

Pemegang SPD Kuasa Pengguna Anggaran

Eva Devi Maretyana

NIP. 1228105122 200501 2 022 dr.Edy Santoso
NIP.122770704 200701 1 010
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : BANJARNEGARA

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

NOMOR : 0224/......../KES/2017

Miswati
Nama
1 122780812 200801 2 016
NIP
a. Pangakat dan Golongan a. Penata Muda Tk. I/III a
2 b. Jabatan / Instansi b.Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

3 Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Keluarga Sehat

4 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
a. Puskesmas Mandiraja 16
5 b. Tempat tujuan
b. Puskesmas Mandiraja 2
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b. 22 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali c.22 Mei 2017

a. Pembebanan Anggaran a. DAK NON FISIK

7
b. Instansi b. UPT Puskesmas Mandiraja 16

8 Keterangan lain -lain

Dikeluarkan di : Banjarnegara
Tanggal : 22 Mei 2017

Pemegang SPD Kuasa Pengguna Anggaran

Miswati dr.Edy Santoso

NIP.19780812 200801 2 011 NIP.19770704 200701 1 010
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : BANJARNEGARA

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

NOMOR : 0224/......../KES/2017

Wawang Tribowo
Nama
1 12272202228 201001 1 010
NIP
a. Pangakat dan Golongan a. Pengatur Tk. I/II d
2 b. Jabatan / Instansi b.Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

3 Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Keluarga Sehat

4 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat
a. Puskesmas Mandiraja 16
5 b. Tempat tujuan
b. Puskesmas Mandiraja 2
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
6 b. Tanggal berangkat b. 22 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali c.22 Mei 2017

a. Pembebanan Anggaran a. DAK NON FISIK

7
b. Instansi b. UPT Puskesmas Mandiraja 16

8 Keterangan lain -lain

Dikeluarkan di : Banjarnegara
Tanggal : 22 Mei 2017

Pemegang SPD Kuasa Pengguna Anggaran

Wawang Tribowo dr.Edy Santoso

NIP.19790928 201001 1 010 NIP.19770704 200701 1 010
 SPD Nomor :
Lembar ke :2
I. Berangkat dari :Desa Salamerta
Ke : Puskesmas Mandiraja 2
Pada tanggal :22 Mei 2017
Kepala UPT Puskesmas Mandiraja 16

dr. Edy Santoso

NIP.122770704 200701 1 010
II.Tiba di : Puskesmas Mandiraja 2 Berangkat dari : Puskesmas Mandiraja 2
Pada Tanggal : 22 Mei 2017 Ke : Desa Salamerta
Kepala : Pada Tanggal :22 Mei 2017
Kepala :

(...............................................) (...............................................)
NIP. NIP.
III.Tiba di : Puskesmas Mandiraja 2 Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(...............................................) (...............................................)
NIP. NIP.
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(...............................................) (...............................................)
NIP. NIP.
V.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(...............................................) (...............................................)
NIP. NIP.
VI.Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kepala : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

(...............................................) dr.Edy Santoso

NIP. NIP.122770704 200701 1 010
VII. Catatan lain lain
VIII. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan daerah apabila Daerah menderita rugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kelapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPT PUSKESMAS MANDIRAJA 2
Desa Purwasaba RT 2 /2 Kecamatan Mandiraja Banjarnegara 53473

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar : ( Surat Tugas No. 800/ /KES 2017)

2. Tujuan Kunjungan/Rapat : Pendataan Keluarga Sehat
3. Hasil Kunjungan/Rapat : Pendataan 12 kk
Tabel Hasil Pendataan KS Puskesmas Mandiraja 2 RT 07/01
Sarana Sanitasi
Masalah Kesehatan JKN
Jumlah RT
NO Nama KK
ART Air Jamban TB
Merokok Hipertensi
Bersih Sehat Paru
1 wasis pujiadi 4 ada ada tidak tidak tidak tidak
2 sukiyem 2 ada ada tidak tidak tidak tidak
3 suharto 4 ada ada tidak tidak tidak tidak
4 sutarno 5 ada ada iya tidak tidak tidak
5 hadi utama 4 ada ada tidak tidak tidak tidak
6 ali muslimin 4 ada ada tidak tidak tidak iya
7 mustolah 6 ada ada iya tidak tidak tidak
8 rusmadi 3 ada tidak tidak tidak tidak tidak
22 sachudin saeri 4 ada ada tidak tidak tidak tidak
10 gendut sudiyanto 5 ada ada tidak tidak tidak iya
16 saptono adji 5 ada ada tidak tidak tidak iya
12 adil mulyono 4 ada ada iya tidak iya iya

4. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Berdasarkan Tabel di atas untuk kriteria sarana sanitasi dapat dilihat bahwa 12 KK sudah
memiliki sarana air bersih, dan hanya 1 KK yang belum memiliki jamban Sehat, sedangkan
untuk masalah kesehatan ada 3 KK yang merokok dan untuk JKN terdapat 4 KK yang
memiliki kartu JKN..

Banjarnegara, 22 Mei 2017

Mengetahui Yang Menjalankan Tugas :

Kepala UPT Puskesmas Mandiraja 2

Nama Petugas Tanda Tangan

1. Eko Prakosa 1.................

2. Eva Devi M
dr. EDY SANTOSO 3. Miswati 2...................
NIP 1227707042007016010 4. Wawang Tribowo
3...................

4...................