KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

No :

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan pertemuan Orientasi Simatneo, MPDN dan Ekohort

Kabupaten/Kota Angkatan I
2. Tugas tersebut dilaksanakan selama 1 (satu) hari terhitung mulai tanggal 26
Juli 2022.
3. Kepada semua pihak yang terkait dengan kegiatan ini diharapkan bantuannya.
4. Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan hasil
pelaksanaan tugasnya.
5. Demikian untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas

Nama Kapus
Nip
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
JL. Jend. Sudirman No. Km. 2 Telp (0746) 21226 Fax. (0746) 322726
BANGKO
/

SURAT PERJALANAN DINAS

No : 094/ /Dinkes/2022
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
2 Nama/Nip Pegawai yang melaksanakan (nama peserta)
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan (di isi sesuai pangkat golongan peserta nama diatas)
b. Jabatan Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Orientasi Simatneo, MPDN dan Ekohort
Kabupaten/Kota Angkatan I
5 Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
6 a. Tempat Berangkat Puskesmas …………………
b. Tempat Tujuan Aula Hotel Merangin
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 26 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan/tiba c. 26 Juli 2022
ditempat baru (bagi perjalanan pindah)*
8 Pengikut : Tanggal Lahir
(nama peserta yang lain) (tanggal lahir peserta yang lain)
9 Pembembanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain – lain :

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :__________________
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Merangin
 I. Berangkat Dari : Puskesmas …………
Ke : Aula Hotel Merangin
Pada Tanggal : 26 Juni 2022

Selaku Pelaksana Pejabat Teknis Kegiatan

Deice Lajung Sari, S.ST

NIP : 19700212 198912 2 001
II. Tiba di : Aula Hotel Merangin Berangkat Dari : Aula Hotel Merangin
Pada Tanggal : 27 Juli 2022 Ke : Puskesmas …………
Pada Tanggal : 26 Juni 2022

Dr. Sephelio Dr. Sephelio

NIP : 19680916200212 1 003 NIP : 19680916200212 1 003
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

_____________________________ _____________________________
NIP : NIP :
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Serta Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

_____________________________ _____________________________
NIP : NIP :
V. Tiba kembali di : Puskesmas …………
Pada Tanggal : 27 Juli 2022
Telah diperiksa dengn keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk keperluan dinas
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Merangin

VI. Catatan Lain lain

VII. Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melaukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba erdasarkan
peraturan peraturan Keuagan Negara apabila serta beranggung jawab Negara apabila
Negara menderita kerugian akibat kesalahan kelalain dan kealfaannya.