I.

Berangkat dari : UPT Puskesmas Dlanggu

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
Pada tanggal : 27 April 2021
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Kabupaten Mojokerto Kabupaten Mojokerto
Pada tanggal : 27 April 2021 : UPT Puskesmas Dlanggu
Kepala Ke : 27 April 2021
Pada tanggal :
Kepala

__________________ __________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala Kepala

__________________ __________________
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

__________________ _____________________
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Dlanggu
Pada Tanggal : 27 April 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
UPT PUSKESMAS DLANGGU

MUDMAIDAH, SST
Penata Muda TK 1
NIP. 19740909 200701 2 012

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tgl berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian &
kealpaan.
 I.Berangkat dari : UPT Puskesmas Dlanggu
(Tempat Kedudukan)
Ke : Ruang Pertemuan Dinas
Kesehatan Kab Mojokerto
Pada tanggal : 26 April 2021
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

DIAN PUTRI PAMUNGKAS, S.E

NIP. 19910526 201903 2 013
II. Tiba di : Ruang Pertemuan Berangkat dari : Ruang Pertemuan Dinas
Dinas Kesehatan Kab Kesehatan Kab Mojokerto
Mojokerto
Pada tanggal : 09 Maret 2021 Ke : UPT Puskesmas Dlanggu
Kepala : Pada tanggal : 09 Maret 2021
Kepala :

__________________
__________________ NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

__________________ _____________________
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Dlanggu
Pada Tanggal : 23 April 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MOJOKERTO

dr. SUJATMIKO, MM, M.M.R

Pembina Utama Muda
NIP. 19630908 199603 1 002

V. CATATAN LAIN – LAIN :

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tgl berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian & kealpaan.
 I.Berangkat dari : UPT Puskesmas
Dlanggu
(Tempat Kedudukan)
Ke : Aula Dinas
Pendidikan Kabupaten
Mojokerto
Pada tanggal : 08 September 2021
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

DIAN PUTRI PAMUNGKAS, S.E

NIP. 19910526 201903 2 013
II. Tiba di : Aula Dinas Berangkat dari : Aula Dinas Pendidikan
Pendidikan Kabupaten Ke Kabupaten Mojokerto
Pada Mojokerto Pada tanggal : UPT Puskesmas
tanggal : 08 September 2021 Kepala Dlanggu
Kepala : : 08 September 2021

__________________ __________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
tanggal Pada tanggal :
Kepala Kepala

__________________ _____________________
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas
Dlanggu
Pada Tanggal : 08 September 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS DLANGGU

RITA SUGIHATI, S.Gz,M.Kes

Penata
NIP. 19740404 199703 2 008
V. CATATAN LAIN – LAIN :

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
dinas para pejabat yang mengesahkan tgl berangkat / tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian & kealpaan.
 I.Berangkat dari : UPT Puskesmas
Dlanggu
(Tempat Kedudukan)
Ke : Gedung Diklat
Kabupaten
Mojokerto
Pada tanggal :25 Mei 2021
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

DIAN PUTRI PAMUNGKAS, S.E

NIP. 19910526 201903 2 013
II. Tiba di : Gedung Diklat Berangkat dari : Gedung Diklat
Kabupten Kabupaten Mojokerto
Pada Mojokerto Ke : UPT Puskesmas
tanggal : 25 Mei 2021 Pada tanggal Dlanggu
: : 25 Mei 2021
Kepala Kepala
:

__________________
__________________ NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
tanggal Pada tanggal :
Kepala Kepala

__________________ _____________________
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas
Dlanggu
Pada Tanggal : 25 Mei 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut di atas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata –
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat – singkatnya.
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
UPT PUSKESMAS DLANGGU

MUDMAIDAH, SST
Penata Muda TK 1
NIP. 19740909 200701 2 012
V. CATATAN LAIN – LAIN :

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tgl berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
& kealpaan
 I.Berangkatdari : UPT PuskesmasDlanggu
(TempatKedudukan)
Ke : Gedung DPD PPNI
Padatanggal: 19 April 2017
SelakuPelaksanaTeknisKegiatan

NELLY PURBOWATI
Pengatur TK I
NIP. 19841124 200901 2 003
II. Tiba di : Gedung DPD PPNI Berangkatdari : Gedung DPD PPNI
Padatanggal : 19 April 2017 Ke : UPT PuskesmasDlanggu
Kepala : Padatanggal : 19 April 2017
Kepala :

__________________ __________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Tiba di :
Padatanggal: Padatanggal:
Kepala Kepala

__________________ __________________
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Kepala Padatanggal :
Kepala

__________________ _____________________
NIP. NIP.
V. Tibakembali di :UPT PuskesmasDlanggu
PadaTanggal : 19 April 2017

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS DLANGGU

drg BIMAYANTI PRATIWI

Pembina
NIP. 19621204 198903 2 006
VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN :
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tgl berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian &
kealpaan ( angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan ) tgl 30-April-1974 No.b.276/MK/3/4/74 ).

I.Berangkat dari : UPT Puskesmas Dlanggu

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal: 19 April 2017
Ke : Gedung pertemuan DPD PPNI.
SelakuPelaksanaTeknisKegiatan

KRISTIN WIDAYANTI
Pengatur
NIP. 19750608 200801 2 017
II. Tiba di : Gedung DPD PPNI Berangkatdari : Gedung DPD PPNI.
Pada tanggal : 19 April 2017 Ke : UPT Puskesmas Dlanggu
Kepala : Padatanggal : 19 April 2017
:

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Ke :
Kepala Pada tanggal:
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di :UPT Puskesmas Dlanggu

Pada Tanggal : 19 April 2017

Telah diperiksa, dengan ketentuan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
dan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS DLANGGU

drg BIMAYANTI PRATIWI

Pembina
NIP. 19621204 198903 2 006
 7
VI. CATATAN LAIN – LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tgl berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian & kealpaan
( angka5 lampiran setelah diralat dengan Surat Menteri Keuangan tgl 3 April 1979
No.S-247/MK/03/1979 ).

I.SPPD No.
Berangkatdari : UPT PuskesmasDlanggu
(TempatKedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Padatanggal: 20 Oktober 2015
SelakuPelaksanaTeknisKegiatan

II. Tiba di: Dinkes Kab. Mojokerto
Padatanggal:22 Desember 2014
ADI PRASETYO
NIP. 19611020 198703 1 010
Berangkatdari:Dinkes Kab. Mojokerto
Ke: UPT PuskesmasDlanggu
Padatanggal: 22 Desember 2014

Kabid. PelayananKesehatan Kabid. PelayananKesehatan

RIS BURHAM, SE. M.MKes RIS BURHAM, SE. M.MKes

NIP 19660106 198803 2 010 NIP 19660106 198803 2 010
III. Tiba di : Berangkatdari :
Padatanggal: Ke :
Padatanggal :
Kepala :

IV. Tibakembali di :UPT PuskesmasDlanggu

PadaTanggal : 20 Oktober 2015
Telahdiperiksa, denganketeranganbahwaperjalanantersebut di
atasbenardilakukanatasperintahnyadansemata – matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang
sesingkat – singkatnya.

Pejabat yang memberiperintah

Kepala UPT PuskesmasDlanggu

BUDI DJAUHARI, SKM

NIP. 19691028 199203 1 007
V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenangmenerbitkan SPPD pegawai yang melakukanperjalanandinasparapejabat yang
mengesahkantglberangkat / tibasertaBendaharawanbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturankeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan,kealpaan

I.Berangkat dari : UPT Puskesmas Dlanggu

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 11 Agustus 2015
Ke : Dinkes Kab. Mojokerto
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

LILIK ALIMURTI
NIP. 19620726 198212 2 002
II. Tiba di : Dinkes Kab. Mojokerto Berangkatdari : Dinkes Kab. Mojokerto
Pada tanggal :11 Agustus 2015 Ke : UPT PuskesmasDlanggu
Kepala : Dinas Kesehatan Kab Padatanggal : 11 Agustus 2015
Mojokerto :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Padatanggal: Ke :
Kepala Pada tanggal:
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Dlanggu

Pada Tanggal : 11 Agustus 2015

Telah diperiksa, dengan ketentuan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
dan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat – singkatnya.
PEJABAT PEMBERI PERINTAH
KEPALA UPT PUSKESMAS DLANGGU

BUDI DJAUHARI, SKM

 Penata Tk. I
NIP. 19691028 199203 1 007
VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tgl berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kealpaannya.

I.SPPD No.
Berangkat dari : UPT Puskesmas Dlanggu
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 27 Juli 2016
Ke : STIKES PPNI
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

BUDI DJAUHARI, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19691028 199203 1 007
II. Tiba di : STIKES PPNI Berangkat dari : STIKES PPNI
Pada tanggal : 27 Juli 2016 Ke : UPT Puskesmas Dlanggu
Pada tanggal : 27 Juli 2016

Kepala Kepala

............................................. .............................................
NIP. .................................. NIP. ..................................
III. Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Kembali ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

............................................. .............................................
NIP. ....................................... NIP. ..................................

IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Dlanggu

Pada Tanggal : 27 Juli 2016

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.

PEJABAT PEMBERI PERINTAH

KEPALA UPT PUSKESMAS DLANGGU

BUDI DJAUHARI, SKM

 Penata Tk. I
NIP. 19691028 199203 1 007

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

I.Berangkat dari : UPT Puskesmas Dlanggu

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinkes Kab. Mojokerto

Pada tanggal : 6 Juni 2018

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

Muji Siswantini
NIP. 19760804 200701 2 006
II. Tiba di : Dinkes Kab. Mojokerto Berangkat dari : Dinkes Kab. Mojokerto

Pada tanggal : 6 Juni 2018 Ke : UPT Puskesmas Dlanggu

Kepala : Pada tanggal : 6 Juni 2018
Kepala :

__________________ __________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

__________________ __________________
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

__________________ _____________________
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Dlanggu
Pada Tanggal : 6 Juni 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS DLANGGU

drg BIMAYANTI PRATIWI

Pembina
 NIP. 19621204 198903 2 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tgl berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian &
kealpaan.

I.Berangkat dari : UPT Puskesmas Dlanggu

(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Raden Wijaya

Pada tanggal : 28 – 29 Juni 2018

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

ADI PRASETYO
NIP. 19611020 198703 1 010
II. Tiba di : Hotel Raden Wijaya Berangkat dari : Hotel Raden Wijaya

Pada tanggal : 28 – 29 Juni 2018 Ke : UPT Puskesmas Dlanggu

Kepala : Pada tanggal : 28 – 29 Juni 2018
Kepala :

__________________ __________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

__________________ __________________
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

__________________ _____________________
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Dlanggu
Pada Tanggal : 28 – 29 Juni 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS DLANGGU

drg BIMAYANTI PRATIWI

Pembina
 NIP. 19621204 198903 2 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tgl berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian &
kealpaan.

I.Berangkat dari : UPT Puskesmas Dlanggu

(Tempat Kedudukan)
Ke : Ruang Pertemuan UPT
Puskesmas Gayaman

Pada tanggal : 19 September 2018

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

ADI PRASETYO
NIP. 19611020 198703 1 010
II. Tiba di : Ruang Pertemuan UPT Berangkat dari : Ruang Pertemuan UPT
Puskesmas Gayaman Puskesmas Gayaman
: 19 September 2018 : UPT Puskesmas Dlanggu
Pada tanggal : Ke : 19 September 2018
Kepala Pada tanggal :
Kepala

__________________ __________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

__________________ __________________
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

__________________ _____________________
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Dlanggu
Pada Tanggal : 19 September 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS DLANGGU

drg BIMAYANTI PRATIWI

Pembina
 NIP. 19621204 198903 2 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tgl berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian &
kealpaan.
I.Berangkat dari : UPT Puskesmas Dlanggu
(Tempat Kedudukan)
Ke : Ruang Pertemuan Dinas
Kesehatan Kabupaten Mojokerto

Pada tanggal : 18 September 2018

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

NELLY PURBOWATI, A.Md.Kep

NIP. 19841124 200901 2 003
II. Tiba di : Ruang Pertemuan Dinas Berangkat dari : Ruang Pertemuan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kesehatan Kabupaten
Mojokerto Mojokerto
Pada tanggal : 18 September 2018 Ke : UPT Puskesmas Dlanggu
Kepala : Pada tanggal : 18 September 2018
Kepala :

__________________ __________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

__________________ __________________
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

__________________ _____________________
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Dlanggu
Pada Tanggal : 18 September 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS DLANGGU

drg BIMAYANTI PRATIWI

Pembina
 NIP. 19621204 198903 2 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN :
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tgl berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian &
kealpaan.