I.

Berangkat dari : Kendari

(Tempat Kedudukan) : UPTD Puskesmas Mata
Pada Tanggal : 29-11-2021
KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. RAHMININGRUM P, M.Kes

Lampiran :
NIP .196402071989102001
Lembar Ke : I,II,III,IV
Kode No. : II. Tiba Di : Kel. Mata Berangkat dari : Kel. Mata
Nomor : Pada Tanggal : 29-11-2021 Ke : UPTD Puskesmas Mata
Jabatan : Sekertaris Kelurahan Pada Tanggal : 29-11-2021
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Jabatan : Sekertaris Kelurahan

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Hadra Meliani, Amd.Kep
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji - Sarna, S.Sos Sarna, S.Sos
NIP. 19690819 200604 2005 NIP. 19690819 200604 2005
menurut PP No.30 Tahun 2015
III. Tiba Di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
b. Jabatan / Instansi Perawat Jabatan : Pada Tanggal :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas Jabatan :
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah kegiatan BOK (dak non
fisik) dalam rangka Pemantauan lansia resti UPTD Puskesmas Mata

5. Alat angkutan yang dipergunakan Lainnya IV. Tiba Di : Berangkat dari :

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Mata Pada Tanggal : Ke :
b. Tempat tujuan Kel. Mata Jabatan : Pada Tanggal :
7. a. Lamanya Perjalanan dinas 1 Hari Jabatan :

b. Tanggal berangkat 29-11-2021

c. Tanggal harus kembali 29-11-2021
8. Pengikut Keterangan V Tiba Di : Berangkat dari :
9. Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : Ke :
a. Instansi Puskesmas Mata Jabatan : Pada Tanggal :
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003 Jabatan :
APBD
10. keterangan lain-lain

VI. Tiba Di : Kendari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) : UPTD Puskesmas Mata perjalanan tersebut diatas telah benar dilakukan
Pada Tanggal : 29-11-2021 atas perintahnya semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Dikeluarkan di : Kendari Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
Tanggal : 29 November 2021 KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. RAHMININGRUM P, M.Kes drg. RAHMININGRUM P, M.Kes

NIP 196402071989102001 NIP 196402071989102001
VII. Keterangan Lain-lain
VIII. PERHATIAN
drg. RAHMININGRUM P, M.Kes Pejabat yang berwenang memberi SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara,
Pembina Utama Muda, Gol. IV/c apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Lampiran SK. Menteri Keuangan tanggal 30-4-1974
NIP.196402071989102001 Nomor B-296/MK/I/1974).

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Layanan BSrE