DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN (Tempat Kedudukan)

Pada Tanggal : 25 MEI 2019

PUSKESMAS WOLASI Ke- :
Alamat : Jln. Poros Kendari – Andoolo Km 27
e-mail : puskesmaswolasi@gmail.com (Kode Pos 93874)
KEPALA PUSKESMAS WOLASI

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
Asni, SKM., M.Si
SURAT PERJALANAN DINAS NIP. 197801162008032001
II. Tiba di : KENDARI Berangkat Dari : KENDARI
Pada Tanggal. : 25 MEI 2019 Pada Tanggal : 26 MEI 2019
1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Ke- :
2 Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : dr. Gusfijah Da Soren
19780825 200604 2 022 KEPALA SEKSI KEPALA SEKSI
MUTU & AKREDITASI YANKES MUTU & AKREDITASI YANKES
3 a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji menurut PP No. 15 1995 : Pembina, Gol. IV/a

b. Jabatan / Instansi : Dokter Umum

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : YUSDIANI, SKM YUSDIANI, SKM

NIP. 19801228 200502 2 007 NIP. 19801228 200502 2 007
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : III. Tiba di : Berangkat Dari :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Workshop Keselamatan Pasien Pada Tanggal. : (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 05 Oktober 2009
Ke- :
5 Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kepala ……………….…………………… Kepala ........................................................
6 a. Tempat berangkat : Wolasi
b. Tempat Tujuan : Kendari ....................................
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) hari IV. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
b. Tanggal berangkat : 25 MEI 2019 Pada Tanggal : 26 MEI 2019 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pejabat yang memberikan perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru * : 26 MEI 2019
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. KEPALA PUSKESMAS WOLASI
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : DPA Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
b. Akun : Dana DNF Program Akreditasi Puskesmas T.A
2019
10. Keterangan Lain-Lain :
Dikeluarkan di : Wolasi Asni, SKM., M.Si.
Pada Tanggal : 24 Mei 2019 NIP.197801162008032001
KEPALA PUSKESMAS WOLASI
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila
Asni, SKM., M.Si. Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
NIP.197801162008032001
I. Berangkat Dari : Wolasi
 (Tempat Kedudukan)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 25 MEI 2019
Ke- :
PUSKESMAS WOLASI
Alamat : Jln. Poros Kendari – Andoolo Km 27
KEPALA PUSKESMAS WOLASI
e-mail : puskesmaswolasi@gmail.com (Kode Pos 93874)

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : Asni, SKM., M.Si
Nomor : NIP. 197801162008032001
VI. Tiba di : KENDARI Berangkat Dari : KENDARI
SURAT PERJALANAN DINAS Pada Tanggal. : 25 MEI 2019 Pada Tanggal : 26 MEI 2019
Ke- :
1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas
KEPALA SEKSI KEPALA SEKSI
2 Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Erin Awaludin, Amd.Keb MUTU & AKREDITASI YANKES MUTU & AKREDITASI YANKES
19901213 201704 2 005
3 a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji menurut PP No. 15 1995 : Pengatur Gol. II/c

f. Jabatan / Instansi : PJ. Ruang Bersalin YUSDIANI, SKM YUSDIANI, SKM

NIP. 19801228 200502 2 007 NIP. 19801228 200502 2 007
g. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : VII. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal. : (Tempat Kedudukan)
h. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal : 05 Oktober 2009
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Workshop Keselamatan Pasien Ke- :
Kepala ……………….…………………… Kepala ........................................................
5 Alat Angkutan yang di Pergunakan :
6 c. Tempat berangkat : Wolasi ....................................
d. Tempat Tujuan : Kendari VIII. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
7 d. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) hari Pada Tanggal : 26 MEI 2019 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pejabat yang memberikan perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
e. Tanggal berangkat : 25 MEI 2019
f. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru * : 26 MEI 2019
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan KEPALA PUSKESMAS WOLASI
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi : DPA Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
d. Akun : Dana DNF Program Akreditasi Puskesmas T.A
2019
10. Keterangan Lain-Lain : Asni, SKM., M.Si.
Dikeluarkan di : Wolasi NIP.197801162008032001
Pada Tanggal : 24 Mei 2019
KEPALA PUSKESMAS WOLASI VII. CATATAN LAIN-LAIN
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Asni, SKM., M.Si.
NIP.197801162008032001
V. Berangkat Dari : Wolasi
 (Tempat Kedudukan)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 25 MEI 2019
Ke- :
PUSKESMAS WOLASI
Alamat : Jln. Poros Kendari – Andoolo Km 27
KEPALA PUSKESMAS WOLASI
e-mail : puskesmaswolasi@gmail.com (Kode Pos 93874)

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : Asni, SKM., M.Si
Nomor : NIP. 197801162008032001
X. Tiba di : KENDARI Berangkat Dari : KENDARI
SURAT PERJALANAN DINAS Pada Tanggal. : 25 MEI 2019 Pada Tanggal : 26 MEI 2019
Ke- :
1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas
KEPALA SEKSI KEPALA SEKSI
2 Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : M. Mahfudz, S.Farm., Apt. MUTU & AKREDITASI YANKES MUTU & AKREDITASI YANKES
-
3 a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji menurut PP No. 15 1995 : -

j. Jabatan / Instansi : PJ. Farmasi YUSDIANI, SKM YUSDIANI, SKM

NIP. 19801228 200502 2 007 NIP. 19801228 200502 2 007
k. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : XI. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal. : (Tempat Kedudukan)
l. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal : 05 Oktober 2009
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Workshop Keselamatan Pasien Ke- :
Kepala ……………….…………………… Kepala ........................................................
5 Alat Angkutan yang di Pergunakan :
6 e. Tempat berangkat : Wolasi ....................................
f. Tempat Tujuan : Kendari XII. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
7 g. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) hari Pada Tanggal : 26 MEI 2019 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pejabat yang memberikan perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
h. Tanggal berangkat : 25 MEI 2019
i. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru * : 26 MEI 2019
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan KEPALA PUSKESMAS WOLASI
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
e. Instansi : DPA Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
f. Akun : Dana DNF Program Akreditasi Puskesmas T.A
2019
10. Keterangan Lain-Lain : Asni, SKM., M.Si.
Dikeluarkan di : Wolasi NIP.197801162008032001
Pada Tanggal : 24 Mei 2019
KEPALA PUSKESMAS WOLASI IX. CATATAN LAIN-LAIN
X. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Asni, SKM., M.Si.
NIP.197801162008032001
IX. Berangkat Dari : Wolasi
 (Tempat Kedudukan)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 25 MEI 2019
Ke- :
PUSKESMAS WOLASI
Alamat : Jln. Poros Kendari – Andoolo Km 27
KEPALA PUSKESMAS WOLASI
e-mail : puskesmaswolasi@gmail.com (Kode Pos 93874)

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : Asni, SKM., M.Si
Nomor : NIP. 197801162008032001
XIV. Tiba di : KENDARI Berangkat Dari : KENDARI
SURAT PERJALANAN DINAS Pada Tanggal. : 25 MEI 2019 Pada Tanggal : 26 MEI 2019
Ke- :
1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas
KEPALA SEKSI KEPALA SEKSI
2 Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Firmansyah, Amd.Kep MUTU & AKREDITASI YANKES MUTU & AKREDITASI YANKES
-
3 a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji menurut PP No. 15 1995 : -

n. Jabatan / Instansi : PJ. Unit Gawat Darurat YUSDIANI, SKM YUSDIANI, SKM
NIP. 19801228 200502 2 007 NIP. 19801228 200502 2 007
o. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : XV. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal. : (Tempat Kedudukan)
p. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal : 05 Oktober 2009
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Workshop Keselamatan Pasien Ke- :
Kepala ……………….…………………… Kepala ........................................................
5 Alat Angkutan yang di Pergunakan :
6 g. Tempat berangkat : Wolasi ....................................
h. Tempat Tujuan : Kendari XVI. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
7 j. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) hari Pada Tanggal : 26 MEI 2019 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pejabat yang memberikan perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
k. Tanggal berangkat : 25 MEI 2019
l. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru * : 26 MEI 2019
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan KEPALA PUSKESMAS WOLASI
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
g. Instansi : DPA Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
h. Akun : Dana DNF Program Akreditasi Puskesmas T.A
2019
10. Keterangan Lain-Lain : Asni, SKM., M.Si.
Dikeluarkan di : Wolasi NIP.197801162008032001
Pada Tanggal : 24 Mei 2019
KEPALA PUSKESMAS WOLASI XI. CATATAN LAIN-LAIN
XII.PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Asni, SKM., M.Si.
NIP.197801162008032001
XIII. Berangkat Dari : Wolasi
 (Tempat Kedudukan)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN Pada Tanggal : 25 MEI 2019
Ke- :
PUSKESMAS WOLASI
Alamat : Jln. Poros Kendari – Andoolo Km 27
KEPALA PUSKESMAS WOLASI
e-mail : puskesmaswolasi@gmail.com (Kode Pos 93874)

Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. : Asni, SKM., M.Si
Nomor : NIP. 197801162008032001
XVIII. Tiba di : KENDARI Berangkat Dari : KENDARI
SURAT PERJALANAN DINAS Pada Tanggal. : 25 MEI 2019 Pada Tanggal : 26 MEI 2019
Ke- :
1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas
KEPALA SEKSI KEPALA SEKSI
2 Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Halis Hermawan, AMAK MUTU & AKREDITASI YANKES MUTU & AKREDITASI YANKES

3 a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji menurut PP No. 15 1995 :

r. Jabatan / Instansi : PJ. Laboratorium YUSDIANI, SKM YUSDIANI, SKM

NIP. 19801228 200502 2 007 NIP. 19801228 200502 2 007
s. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : XIX. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal. : (Tempat Kedudukan)
t. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Pada Tanggal : 05 Oktober 2009
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Workshop Keselamatan Pasien Ke- :
Kepala ……………….…………………… Kepala ........................................................
5 Alat Angkutan yang di Pergunakan :
6 i. Tempat berangkat : Wolasi ....................................
j. Tempat Tujuan : Kendari XX. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
7 m. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) hari Pada Tanggal : 26 MEI 2019 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pejabat yang memberikan perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
n. Tanggal berangkat : 25 MEI 2019
o. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru * : 26 MEI 2019
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan KEPALA PUSKESMAS WOLASI
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
i. Instansi : DPA Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
j. Akun : Dana DNF Program Akreditasi Puskesmas T.A
2019
10. Keterangan Lain-Lain : Asni, SKM., M.Si.
Dikeluarkan di : Wolasi NIP.197801162008032001
Pada Tanggal : 24 Mei 2019
KEPALA PUSKESMAS WOLASI XIII. CATATAN LAIN-LAIN
XIV. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Asni, SKM., M.Si.
NIP.197801162008032001
XVII. Berangkat Dari : Wolasi