Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Bersedia Isolasi COVID-19

    Diunggah oleh

    Mahfudz
    11 tayangan2 halaman
    BERSEDIA ISOLASI

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    BERSEDIA ISOLASI

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan2 halaman

    Surat Bersedia Isolasi COVID-19

    Diunggah oleh

    Mahfudz
    BERSEDIA ISOLASI

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS KALANGANYAR
    Jl. Raya leuwidamar km 03 desa sukamekarsari Kec kalanganyar Kode pos 42319
    Email.Puskesmaskalanganyar @.yahoo.Com

    LEMBAR KESEDIAAN KARANTINARUMAH/ PERAWATAN DI RUMAH


    (ISOLASI DIRI)

    Yang bertandatangan dibawah ini :


    Nama :
    Umur :
    Jenis Kelamin :
    Nomor HP :
    Alamat :

    Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina/isolasi diri (perawatan di rumah) dan
    akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan
    berakhir.

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

    Kalanganyar, - -2020

    Petugas Karantina Yang Membuat Pernyataan

    (Deni Lucky Setiadi, S. Kep) ( )

    Mengetahui,
    Koordinator Lapangan

    (H. Rochmat Pujiraharjo, SKM, MM)

    Anda mungkin juga menyukai