PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
PINTU GOBANG - TELUK KUANTAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 096/PKM/SPT/…………

Dasar : DPA Bantuan Operasional Kegiatan Puskesmas Kari Nomor 1.02.02.2.02.33

Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Tahun Anggaran 2023

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Hj.Erzalina.AMK

Pangkat/Gol : Penata Tk I/ IIId
NIP : 196705091988012001
Jabatan : Perawat Penyelia

2. Nama : Nuza Nopriyanti.Amd.Keb

Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
NIP : 198511072017052001
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : 1. Kunjungan rumah Pasien an.SYAFNI.Pemberantasan Penanganan nyamuk liar(PSN)

2. Lamanya Perjalanan : 1(Satu Hari)
Tanggal : 26 September 2023
Tempat : Desa KOTO KARI
3. Segala Biaya yang timbul atas Surat Perintah Tugas Ini Dibebankan
Kepada Dana Bantuan Operasional Puskesmas Kari
4. Melaporkan Hasil Kegiatan dimaksud kepada Kepala Puskesmas Kari

Ditetapkan di : Pintu Gobang Kari

Pada Tanggal : 06 September 2023
Plt. KEPALA PUSKESMAS KARI

TONI AFRISON, A.Md.Kep

Penata
NIP. 19750425 199603 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
PINTU GOBANG - TELUK KUANTAN

Lembar ke :
Kode No. : 096/PKM/SPPD/….
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kari

2. Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan : Hj.Erzalina.AMK
: 196705091988012001
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Tk I/ IIId
b. Jabatan : Perawat Penyelia
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien

an.SYAFNI.Pemberantasan Penanganan
nyamuk liar(PSN)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat Dinas : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
b. Tempat Tujuan Dinas : Desa KOTO KARI
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 26 September 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 26 September 2023
8. Pengikut :
:
:
:
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Kari
b. Mata Anggran :
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pintu Gobang Kari

Pada tanggal : 06 September 2023

Plt. KEPALA PUSKESMAS KARI

TONI AFRISON, A.Md.Kep

Penata
NIP. 19750425 199603 1 005
 SPPD No. : 096/PKM/SPPD/….
Berangkat dari (Tempat Kedudukan)
: Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
Pada tanggal : 26 September 2023
Ke : Desa KOTO KARI

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK BOK)

M.Ayub Candra,Amd.Ak
NIP. 198910152022031007

II. Tiba di : Desa KOTO KARI Berangkat dari : Desa KOTO KARI
Pada tanggal : 26 September 2023 Ke : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
Pada tanggal : 26 September 2023

Kepala Desa Kepala Desa

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

v. Tiba kembali di : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)

Pada tanggal : 26 September 2023
Telah di periksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Plt.KEPALA PUSKESMAS KARI

TONI AFRISON, A.Md.Kep

Penata
NIP. 19750425 199603 1 005

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
PINTU GOBANG - TELUK KUANTAN

Lembar ke :
Kode No. : 096/PKM/SPPD/….
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kari

2. Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan : Nuza Nopriyanti.Amd.Keb
: 198511072017052001
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda / IIIa
b. Jabatan : Staf Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien

an.SYAFNI.Pemberantasan Penanganan
nyamuk liar(PSN)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat Dinas : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
b. Tempat Tujuan Dinas : Desa KOTO KARI
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 26 September 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 26 September 2023
8. Pengikut :
:
:
:
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Kari
b. Mata Anggran :
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pintu Gobang Kari

Pada tanggal : 06 September 2023

Plt. KEPALA PUSKESMAS KARI

TONI AFRISON, A.Md.Kep

Penata
NIP. 19750425 199603 1 005
 SPPD No. : 096/PKM/SPPD/….
Berangkat dari (Tempat Kedudukan)
: Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
Pada tanggal : 26 September 2023
Ke : Desa KOTO KARI

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK BOK)

M.Ayub Candra,Amd.Ak
NIP. 198910152022031007

II. Tiba di : Desa KOTO KARI Berangkat dari : Desa KOTO KARI
Pada tanggal : 26 September 2023 Ke : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
Pada tanggal : 26 September 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

v. Tiba kembali di : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)

Pada tanggal : 26 September 2023
Telah di periksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Plt.KEPALA PUSKESMAS KARI

TONI AFRISON, A.Md.Kep

Penata
NIP. 19750425 199603 1 005

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
PINTU GOBANG - TELUK KUANTAN

Lembar ke :
Kode No. : 096/PKM/SPPD/….
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kari

2. Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan : 0
: 0
3. a. Pangkat dan Golongan : 0
b. Jabatan : 0
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien

an.SYAFNI.Pemberantasan Penanganan
nyamuk liar(PSN)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat Dinas : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
b. Tempat Tujuan Dinas : Desa KOTO KARI
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 26 September 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 26 September 2023
8. Pengikut :
:
:
:
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Kari
b. Mata Anggran :
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pintu Gobang Kari

Pada tanggal : 06 September 2023

Plt. KEPALA PUSKESMAS KARI

TONI AFRISON, A.Md.Kep

Penata
NIP. 19750425 199603 1 005
 SPPD No. : 096/PKM/SPPD/….
Berangkat dari (Tempat Kedudukan)
: Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
Pada tanggal : 26 September 2023
Ke : Desa KOTO KARI

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK BOK)

SARWENDAH, SKM
NIP. 19880607 201001 2 009

II. Tiba di : Desa KOTO KARI Berangkat dari : Desa KOTO KARI
Pada tanggal : 26 September 2023 Ke : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
Pada tanggal : 26 September 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

v. Tiba kembali di : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)

Pada tanggal : 26 September 2023
Telah di periksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Plt.KEPALA PUSKESMAS KARI

TONI AFRISON, A.Md.Kep

Penata
NIP. 19750425 199603 1 005

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
PINTU GOBANG - TELUK KUANTAN

Lembar ke :
Kode No. : 096/PKM/SPPD/….
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kari

2. Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan : 0
: 0
3. a. Pangkat dan Golongan : 0
b. Jabatan : 0
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien

an.SYAFNI.Pemberantasan Penanganan
nyamuk liar(PSN)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat Dinas : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
b. Tempat Tujuan Dinas : Desa KOTO KARI
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 26 September 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 26 September 2023
8. Pengikut :
:
:
:
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Kari
b. Mata Anggran :
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pintu Gobang Kari

Pada tanggal : 06 September 2023

Plt. KEPALA PUSKESMAS KARI

TONI AFRISON, A.Md.Kep

Penata
NIP. 19750425 199603 1 005
 SPPD No. : 096/PKM/SPPD/….
Berangkat dari (Tempat Kedudukan)
: Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
Pada tanggal : 26 September 2023
Ke : Desa KOTO KARI

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK BOK)

SARWENDAH, SKM
NIP. 19880607 201001 2 009

II. Tiba di : Desa KOTO KARI Berangkat dari : Desa KOTO KARI
Pada tanggal : 26 September 2023 Ke : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)
Pada tanggal : 26 September 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

v. Tiba kembali di : Puskesmas Kari (Pintu Gobang)

Pada tanggal : 26 September 2023
Telah di periksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Plt.KEPALA PUSKESMAS KARI

TONI AFRISON, A.Md.Kep

Penata
NIP. 19750425 199603 1 005

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
PINTU GOBANG - TELUK KUANTAN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : SPT Kepala Puskesmas Kari

Nomor : 096/PKM/SPT/…………
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan rumah Pasien
an.SYAFNI.Pemberantasan Penanganan nyamuk
liar(PSN)
Tanggal : 26 September 2023

Tempat Tujuan : Desa KOTO KARI

Sasaran : Masyarakat
Waktu dan Tempat : 26 September 2023
Kesimpulan : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini disampaikan kepada bapak , untuk dapat
dimaklumi
Pintu Gobang Kari, 26 September 2023

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

NO NAMA Tanda Tangan
Hj.Erzalina.AMK 1
1
NIP196705091988012001
Nuza Nopriyanti.Amd.Keb 2
2
NIP 198511072017052001
A. PEMBAYARAN TA. ANGGARAN
2023 TANDA TERIMA
KODE REKENING
1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi
B. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
(PPTK)
Uang Sejumlah : Rp 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

SARWENDAH, SKM
NIP. 19880607 201001 2 009
Yaitu : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Berdasarkan
SPT Nomor : 096/PKM/SPT/…………
C. SETUJU DIBAYAR SPPD Nomor : 096/PKM/SPPD/….
KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA) Tanggal SPT : 26 September 2023
Tujuan : Kunjungan rumah Pasien an.SYAFNI.Pemberantasan
Penanganan nyamuk liar(PSN)
Ke Desa KOTO KARI
Kegiatan BOK Tahun TA. 2023
TONI AFRISON, A.Md.Kep
NIP. 19750425 199603 1 005

D. LUNAS BAYAR
Tgl. Kari,
Yang Menerima,
BPP

Halfiarida, A.Md.Kep Hj.Erzalina.AMK

NIP. 19811705 200604 2 021 NIP.196705091988012001
A. PEMBAYARAN TA. ANGGARAN
2023 TANDA TERIMA
KODE REKENING
1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi
B. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
(PPTK)
Uang Sejumlah : Rp 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

SARWENDAH, SKM
NIP. 19880607 201001 2 009
Yaitu : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Berdasarkan
SPT Nomor : 096/PKM/SPT/…………
C. SETUJU DIBAYAR SPPD Nomor : 096/PKM/SPPD/….
KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA) Tanggal SPT : 26 September 2023
Tujuan : Kunjungan rumah Pasien an.SYAFNI.Pemberantasan
Penanganan nyamuk liar(PSN)
Ke Desa KOTO KARI
Kegiatan BOK Tahun TA. 2023
TONI AFRISON, A.Md.Kep
NIP. 19750425 199603 1 005

D. LUNAS BAYAR
Tgl. Kari,
Yang Menerima,
BPP

Halfiarida, A.Md.Kep #REF!

NIP. 19811705 200604 2 021 #REF!
A. PEMBAYARAN TA. ANGGARAN
2023 TANDA TERIMA
KODE REKENING
1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi
B. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
(PPTK)
Uang Sejumlah : Rp 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

SARWENDAH, SKM
NIP. 19880607 201001 2 009
Yaitu : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Berdasarkan
SPT Nomor : 096/PKM/SPT/…………
C. SETUJU DIBAYAR SPPD Nomor : 096/PKM/SPPD/….
KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA) Tanggal SPT : 26 September 2023
Tujuan : Kunjungan rumah Pasien an.SYAFNI.Pemberantasan
Penanganan nyamuk liar(PSN)
Ke Desa KOTO KARI
Kegiatan BOK Tahun TA. 2023
TONI AFRISON, A.Md.Kep
NIP. 19750425 199603 1 005

D. LUNAS BAYAR
Tgl. Kari,
Yang Menerima,
BPP

Halfiarida, A.Md.Kep 0
NIP. 19811705 200604 2 021 NIP.
A. PEMBAYARAN TA. ANGGARAN
2023 TANDA TERIMA
KODE REKENING
1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi
B. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
(PPTK)
Uang Sejumlah : Rp 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

SARWENDAH, SKM
NIP. 19880607 201001 2 009
Yaitu : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Berdasarkan
SPT Nomor : 096/PKM/SPT/…………
C. SETUJU DIBAYAR SPPD Nomor : 096/PKM/SPPD/….
KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA) Tanggal SPT : 26 September 2023
Tujuan : Kunjungan rumah Pasien an.SYAFNI.Pemberantasan
Penanganan nyamuk liar(PSN)
Ke Desa KOTO KARI
Kegiatan BOK Tahun TA. 2023
TONI AFRISON, A.Md.Kep
NIP. 19750425 199603 1 005

D. LUNAS BAYAR
Tgl. Kari,
Yang Menerima,
BPP

Halfiarida, A.Md.Kep 0
NIP. 19811705 200604 2 021 NIP.