13.

Tiba di : Kampung Wartutin Berangkat dari : Kampung Wartutin

Pada Tanggal : 17 April 2023 Pada Tanggal : 17 April 2023
Ke : Kampung Siboru
Kepala Kampung Wartutin Kepala Kampung Wartutin

14. Tiba di : Kampung Siboru Berangkat dari : Kampung Siboru

Pada Tanggal : 18 April 2023 Pada Tanggal : 18 April 2023
Ke : Kampung Sipatnanam
Kepala Kampung Siboru Kepala Kampung Siboru

15. Tiba di : Kampung Sipatnanam Berangkat dari : Kampung Sipatnanam

Pada Tanggal : 19 April 2023 Pada Tanggal : 19 April 2023
Ke : Kampung Kamandur Tetar
Kepala Kampung Sipatnanam Kepala Kampung Sipatnanam

16. Tiba di : Kampung Kamandurtetar Berangkat dari : Kampung Kamandurtetar

Pada Tanggal : 20 April 2023 Pada Tanggal : 20 April 2023
Ke : Puskesmas Werba
Kepala Kampung Kamandur Tetar Kepala Kampung Kamandur Tetar

17. Tiba kembali di : Puskesmas Werba Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas dilakukan atas perintahny dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pejabat yang memberi perintah singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS WERBA

ROBERT KREY, S.Kep

NIP. 19821101 200605 1 002
18. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan atau kealpaan.
( angka 8, Lampiran Surat Menteri Keuangan Tgl. 30 April 1974 No.B. 296/MK/I/4/'74)
 Lembar Ke : I, II, III, IV, V, VI, VII
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA Kode Nomor : 094

Nomor : /SPPD/PKM-WRB/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS WERBA

JASMANI, AMKL
2 Nama/ NIP pegawai yang diperintahkan 19810605 200909 1 002

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut PP No. 6 a. PENATA MUDA (III/a)
Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. SANITARIAN
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Melakukan Pengawasan Makanan dan Minuman Berkemasan

5
Alat Angkut yang dipergunakan Angkutan Darat

6 a Tempat Berangkat a. PUSKESMAS WERBA

b Tempat Tujuan b. Kampung Sipatnanam, Kamandur Tetar, Siboru, Wartutin,

Werabuan, Werpigan, Perwasak, Purwahap Tonggo, Werba,
Werba Utara, Phager Kendik, Khuwkandak, Wurkindik,
Porom Tonggoh, Kiat

a Lamanya Perjalanan Dinas a. 20 (Dua Puluh) Hari

7
b Tanggal Berangkat b. 26/05/2017
c Tanggal Harus Kembali/ Tiba di Tempat Baru c. 14/06/2017

8 PENGIKUT
No Nama/ NIP Pangkat/ Gol Jabatan
1

9 Pembebanan Anggaran

a Instansi DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

b Mata Anggaran

10 Keterangan Lain - lain

DITERBITKAN DI WERBA
PADA TANGGAL 24 MEI 2017
KEPALA PUSKESMAS WERBA

OSCAR IHA, SKM

NIP. 19740216 199903 1 001