PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

KECAMATAN SUMBUL
BPD DESA PARGAMBIRAN
DUSUN I PARGAMBIRAN KODE POS 22281

Pargambiran, 17 Mei 2023

Kepada Yth,
1. Kepala Desa Pargambiran
2. Anggota Bpd Desa Pargambiran
3. Perangkat Desa Pargambiran
4. Babinsa
5. Bhabinkamtipnas
6. Tokoh Masyrakat

Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya anggota BPD yang meninggal Dunia,Maka dengan ini Saya
mengundang Saudara / Saudari untuk menghadiri Rapat persetujuan Penetapan PAW Sebagai
Pengganti,Bersama ini Saya Mengundang Saudara /Saudari untuk dapat Hadir Pada :

Hari/Tanggal : Rabu , 17 Mei 2023

Pukul : 13.00 WIB – Selesai
Tempat : Desa Pargambiran.

Demikian Surat Undangan Ini kami Sampaikan Agar Dapat Dilasanakan atas
Kerjasamanya Kami Ucapkan Terima Kasih.

PENGUNDANG
KETUA BPD DESA PARGAMBIRAN

EPENDI SAMOSIR
 DAFTAR HADIR
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Tanda Tangan
Nama Jabatan Alamat
1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. 10

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14

15. 15

16. 16

17. 17

18. 18

19. 19

20. 20

21. 21

22. 22

23. 23

24. 24

25. 25
 NOTULEN
RAPAT PERSETUJUAN DAN PENETAPAN PENGANTIAN ANGGOTA BPD

Hari : Rabu
Tanggal : 17 Mei 2023
Pukul :13.00Wib S/d Selesai
Tempat : Kantor Desa Pargambiran

A. PESERTA RAPAT
Rapat dibuat oleh ketua BPD Desa Pargambiran yang diikuti oleh seluruh Anggota BPD Desa Pargambiran dengan
jumlah sebanyak : 20 Orang

KETUA : EPENDI SAMOSIR

Sekretaris : MONANG LIMBONG

Notulen : ROSDIANA SIRAIT

Peserta Rapat

B. AGENDA ACARA

1. Pembukaan Dari Ketua

2. Kata Sambutan Dari Kepala Desa
3. Kata Sambutan Dari Perangkat Desa
4. Kata Sambutan Dari Babinsa
5. Kata Sambutan Dari Tokoh Masyarakat
6. Musyawarah Menerangkan Wakil Ketua BPD Meninggal Dunia Atas Nama Ramses Sihotang
7. Penetapan PAW Menjadi Anggota
C. Hasil Rapat

1. Musyawarah Memberitahukan Bahwa Wakil Ketua BPD Desa Pargambiran Ada Yang meninggal Atas Nama
Ramses Sihotang

2. Musyawarah Menetapkan Sepakat Menaikkan PAW Atas Nama Rosinta Situmorang Menjadi Anggota BPD
Pengganti.

Pargambiran, 17 Mei 2023

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

EPENDI SAMOSIR
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERGANTIAN
ANGGOTA BPD DESA PARGAMBIRAN

Pada hari ini Rabu 17 Mei 2023, Bertempat di Kantor Desa Pargambiran Kecamatan Sumbul Kabupaten Dairi telah
diadakan Musyawarah Anggota BPD terpilih periode 2020 – 2026 .Dalam rangka adanya Anggota BPD Yang meninggal
Dunia dan Penetapan PAW menjadi Pengganti anggota BPD baru yang dihadiri serta disepakati oleh seluruh Anggota
BPD Desa Pargambiran setelah mengadakan rapat Bersama BPD maka musyawarah tersebut menghasilkan Keputusan
Sebagai Berikut :

1. Musyawarah Memberitahukan Bahwa Wakil Ketua BPD Desa Pargambiran Ada Yang meninggal Atas Nama
Ramses Sihotang

2. Musyawarah Menetapkan Sepakat Menaikkan PAW Atas Nama Rosinta Situmorang Menjadi Anggota BPD
Pengganti.

Musyawarah diatas dilaksanakan dengan penuh pertimbangan dan tidak ada interpensi dari pihak manapun juga serta
dapat dipertanggung jawapkan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan Sebagai mana Mestinya.

Dibuat Di : Pargambiran
Pada Tanggal : 17 Mei 2023

KETUA BPD ANGGOTA BPD

EPENDI SAMOSIR ROSDIANA SIRAIT

KEPALA DESA BABINSA

IRUAN SAGALA ZULKARNAIN SINAGA

 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
KECAMATAN SUMBUL
DESA PARGAMBIRAN
DUSUN I PARGAMBIRAN KODE POS 22281

Pargambiran, 18 Mei 2023

Nomor : 474/ / KD – PG / 2023 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Camat Sumbul
Perihal : Penyampain Calon Anggota BPD Di.
DESA Pargambiran Tahun 2020
Sumbul

Sehubungan dengan Surat Ketua Panitia dan Penyaringan Calon /Anggota BPD Desa Pargambiran
Nomor :.......................................... Perihal Penyampaian hasil penjaringan dan penyaringan Calon Anggota BPD Desa
Pargambiran masa Bhakti 2020/ 2026 Bersama ini Kami Sampaikan

1. Calon Anggota BPD Keterwakilan Wilayah dan Keterwakilan Perempuan terpilih hasil Penjaringan dan
Penyaringan masa Bhakti 2020/2026 Sebagai Berikut :
NO NAMA JENIS TEMPAT/TGL LAHIR ALAMAT PENDIDI KET
KELAMIN KAN

1 EFENDI SAMOSIR LAKI –LAKI Lae Siboban, DUSUN SLTA

16 -09 - 1969 III
2 RAMSES SIHOTANG LAKI- LAKI Namori,05-07-1957 DUSUN I SLTA

3 ROSDIANA SIRAIT PEREMPUAN Siarsam,13 -01-1974 DUSUN V SLTA

4 UDUR LIMBONG PEREMPUAN Lae siboban,13 -04-1983 DUSUN SLTP

IV
5 SEIA SEKATA LAKI – LAKI Pargambiran,02-06-1990 DUSUN V SLTA
MATANARI
6 MONANG LIMBONG LAKI – LAKI Lae Siboban,05-12-1989 DUSUN II SLTA

7 SUDIAMAN LAKI – LAKI Parsopoan,03 Mei 1970 DUSUN SLTA

TAMPUBOLON IV

2. Daftar Calon Anggota BPD keterwakilan wilayah dan perempuan pengganti Antar Waktu (PAW) Terlampir
3. Berkas – Berkas kelengkapan Administrasi Terlampir

KEPALA DESA PARGAMBIRAN

IRUAN SAGALA
 CALON ANGGOTA BPD KETERWAKILAN WILAYAH TERPILIH DESA PARGAMBIRAN
MASA BHAKTI 2020 / 2026

NO NAMA JENIS TEMPAT/TGL AGAMA PENDIDIKAN ALAMAT

KELAMIN LAHIR

1 EFENDI SAMOSIR Laki - Laki Lae Siboban,16 Kristen SLTA DUSUN III
-09-1969
2 MONANG LIMBONG Laki - Laki Lae Siboban,05- Kristen SLTA DUSUN II
12-1989
3 RAMSES SIHOTANG Laki - Laki Namori,05-07- Kristen SLTA DUSUN I
1957
4 SEIA SEKATA Laki -Laki Pargambiran,02 Kristen SLTA DUSUN V
MATANARI -06-1990
5 SUDIAMAN Laki -Laki Parsopoan,03 Katholik SLTA DUSUN IV
TAMPUBOLON Mei 1970

Pargambiran , 17 Mei 2023

KEPALA DESA PARGAMBIRAN

IRUAN SAGALA
 DAFTAR ANGGOTA BPD KETERWAKILAN PEREMPUAN YANG TERPILIH

NO NAMA JENIS TEMPAT/TGL AGAMA PENDIDIKAN ALAMAT

KELAMIN LAHIR

1 ROSDIANA SIRAIT Perempuan Siarsam,13-01- Katholik SLTA DUSUN V

1974
2 UDUR LIMBONG Perempuan Lae Katholik SLTP DUSUN IV
Siboban,13-04-
1983

DAFTAR CALON ANGGOTA BPD KETERWAKILAN WILAYAH

PENGGANTI ANTAR WAKTU (PAW)

NO NAMA JENIS TEMPAT/TGL AGAMA PENDIDIKAN ALAMAT Perolehan

KELAMIN LAHIR Hasil
Suara
1 ROSINTA Perempuan Tinggi,02-03- Kristen SLTA DUSUN I Peringkat 1
SITUMORANG 1987
2 TUMPAL SINAGA Laki – Laki Simanuk – Kristen SLTA DUSUN II Peringkat 2
Manuk,18-04-
1983
3 ARDI SANTOSA Laki – Laki Lae Siboban,20- Kristen SLTA DUSUN III Peringkat 3
SIMAMORA 12-1989
4 SIMON SIMBOLON Laki – Laki Laerias,08-07- Kristen SLTA DUSUN IV Peringkat 4
1984
5 MANGAPON Laki – Laki Pargambiran,20- Katholik SLTA DUSUN V Peringkat 5
PAKPAHAN 06-1974
6 SUHARDI MUNTE Laki – Laki Lae siboban,07- Katholik SLTA DUSUN IV Peringkat 6
04-1976
7 JAINGAN Laki – Laki Simarangar – Katholik SLTA DUSUN I Peringkat 7
SITANGGANG angar ,12-12-
1979
8 HARLEN Laki – Laki Tapanuli Kristen SLTA DUSUN I Peringkat 8
ARITONANG Utara ,26-04-
1968

DAFTAR CALON ANGGOTA BPD KETERWAKILAN PEREMPUAN

Dengan Perolehan Suara Sebagai Berikut :

NO NAMA JENIS TEMPAT/TGL AGAMA PENDIDIKAN ALAMAT Perolehan

KELAMIN LAHIR Hasil
Suara
1 ROSDIANA SIRAIT Perempuan Siarsam,13-01- Katholik SLTA DUSUN V 1
1974
2 UDUR LIMBONG Perempuan Lae Siboban,13- Katholik SLTP DUSUN IV 2
04-1983
3 MELIANA SIJABAT Perempuan Saribu Katholik SLTA DUSUN I 3
Dolok,02-09-
1977
4 AGUSTINA Perempuan Pargambiran,08- Kristen SLTP DUSUN I 4
SIMAMORA 08-1986
5 YUSTINA Perempuan Kutacane,08-02- Kristen SLTA DUSUN II 5
PANGGABEAN 1986
Calon Anggota BPD Keterwakilan Wilayah dan Keterwakilan Perempuan terpilih hasil Penjaringan dan
Penyaringan masa Bhakti 2020/2026 Sebagai Berikut :

NO NAMA JENIS TEMPAT/TGL ALAMAT PENDIDIKAN KET

KELAMIN LAHIR

Pargambiran , Mei 2023

KEPALA DESA PARGAMBIRAN

IRUAN SAGALA
 DAFTAR CALON ANGGOTA BPD KETERWAKILAN PEREMPUAN
YANG TERPILIH DESA PARGAMBIRAN
MASA BHAKTI 2020/2026

NO NAMA JENIS TEMPAT/TGL AGAMA PENDIDIKAN ALAMAT Ket

KELAMIN LAHIR

Pargambiran , Mei 2023

KEPALA DESA PARGAMBIRAN

IRUAN SAGALA
 ANGGOTA BPD KETERWAKILAN PEREMPUAN
YANG TERPILIH DESA PARGAMBIRAN
PENGGANTI ANTAR WAKTU ( PAW)
MASA BHAKTI 2020 / 2026

NO NAMA JENIS TEMPAT/TGL AGAMA PENDIDIKAN ALAMAT Ket

KELAMIN LAHIR

Pargambiran , Mei 2023

KEPALA DESA PARGAMBIRAN

IRUAN SAGALA
 CALON ANGGOTA BPD KETERWAKILAN WILAYAH
PENGGANTI ANTAR WAKTU ( PAW)
MASA BHAKTI 2020 / 2026

NO NAMA JENIS TEMPAT/TGL AGAMA PENDIDIKAN ALAMAT Ket

KELAMIN LAHIR

Pargambiran , Mei 2023

KEPALA DESA PARGAMBIRAN

IRUAN SAGALA
 BERITA ACARA
PENETAPAN BPD
DESA PARGAMBIRAN

Pada Hari ini .........................bertempat Di Desa Pargambiran Kecamatan Sumbul Kabupaten Dairi telah Diadakan
Musyawarah Anggota BPD Terpilih Periode 2020 / 2026 .Musyawarah tersebut diatas berlangsung pada Pukul 09.00 Wib
S/d Selesai yang dipimpin Oleh Ketua BPD Desa Pargambiran dan Dihadiri Anggota BPD terpilih lainnya dengan daftar
hadir terlampir ,Setelah mengadakan rembuk bersama maka Musyawarah tersebut menghasilkan keputusan Sebagai
Berikut :

1. Peserta Musyawarah Sepakat menunjuk /menetapkan Nama – Nama dibawah ini untuk mengisi jabatan BPD
Desa Pargambiran Periode 2020 – 2026 Sebagai Berikut :

No NAMA JABATAN ALAMAT

1 EPENDI SAMOSIR KETUA DUSUN III
2 ROSDIANA SIRAIT WAKIL KETUA DUSUN V
3 ROSPITA SITUMORANG SEKRETARIS DUSUN I
4 SEIA SEKATA MATANARI ANGGOTA DUSUN V
5 UDUR LIMBONG ANGGOTA DUSUN IV
6 MONANG LIMBONG ANGGOTA DUSUN II
7 SUDIAMAN TAMPUBOLON ANGGOTA DUSUN IV

2. Penetapan Susunan BPD Desa Pargambiran seperti dictum I atas dilaksanakan dengan penuh pertimbangan dan
tidak ada interpensi pihak manapun juga ,Serta dapat dipertanggung jawapkan

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana Mestinya.

Dibuat di
Pada tanggal

PEMIMPIN RAPAT NOTULEN

....................................... ..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
KECAMATAN SUMBUL
DESA PARGAMBIRAN
DUSUN I PARGAMBIRAN KODE POS 22281

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No :590/ /KD - PG /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRUAN SAGALA
Jabatan : Kepala Desa Pargambiran
Alamat : Dusun III Pargambiran

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ROSINTA SITUMORANG
Nik : 1211024203870003
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Pargambiran Kecamatan Sumbul.

1. Nama yang bersangkutan diatas benar penduduk Desa Pargambiran Kecamatan Sumbul
Kabupaten Dairi.
2. Nama yang bersangkutan diatas Berdomisili Didusun I Desa Pargambiran

Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan Di : Pargambiran
Tanggal : 06 Mei 2023
KEPALA DESA PARGAMBIRAN

IRUAN SAGALA
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
KECAMATAN SUMBUL
DESA PARGAMBIRAN
DUSUN I PARGAMBIRAN KODE POS 22281

SURAT KETERANGAN
No :590/ /KD - PG /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRUAN SAGALA
Jabatan : Kepala Desa Pargambiran
Alamat : Dusun III Pargambiran

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ROSINTA SITUMORANG
Nik : 1211024203870003
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Pargambiran Kecamatan Sumbul.

1. Nama yang bersangkutan diatas benar penduduk Desa Pargambiran Kecamatan Sumbul
Kabupaten Dairi.
2. Nama yang bersangkutan diatas BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
PARGAMBIRAN.

Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan Di : Pargambiran
Tanggal : 06 Mei 2023
KEPALA DESA PARGAMBIRAN

IRUAN SAGALA
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSINTA SITUMORANG

Nik : 1211024203870003
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Pargambiran Kecamatan Sumbul.

Menyatakan dengan sesungguhnya , Bahwa Saya Bersedia dicalonkan Menjadi BPD Desa
Pargambiran Kecamatan Sumbul Kabupaten Dairi.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya Perbuat tanpa ada Unsur Paksaan dan tekanan dari pihak
Manapun.

Pargambiran,..............Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

ROSDIANA SITUMORANG
SURAT MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA MELAKSANAKAN
UUD NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 ,SERTA MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA
TUNGGAL IKA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSINTA SITUMORANG

Nik : 1211024203870003
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Pargambiran Kecamatan Sumbul.

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa Saya, Memegang Teguh Dan Mengamalkan

Pancasila Melaksanakan UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945 ,Serta Mempertahankan
Dan Memelihara Keutuhan Negara Republik Indonesia Dan Bhineka Tunggal Ika

Demikian Surat Pernyataan ini Saya Perbuat tanpa ada Unsur Paksaan dan tekanan dari pihak
Manapun.

Pargambiran,..............Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

ROSDIANA SITUMORANG

SURAT BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSINTA SITUMORANG

Nik : 1211024203870003
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Pargambiran Kecamatan Sumbul.

Menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan ajaran Agama
Kristen Protestan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya Perbuat tanpa ada Unsur Paksaan dan tekanan dari pihak
Manapun.

Pargambiran,..............Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

ROSDIANA SITUMORANG