PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN JOMBANG
DESA DAPURKEJAMBON
Kantor :JalanKamboja No. 18 Jombang 61414

Jombang, 31 Juli 2021

Nomor : 140/1098 /415.53.18/2021 Kepada,

Sifat : Penting Yth. Bpk./Ibu,sdr ...........................................
Lampiran : - Di,-
Perihal : UNDANGAN DAPURKEJAMBON

Mengharap dengan hormat kehadiran sodara pada :

Hari : Senin
Tanggal : 02 Agustus 2021
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Rumah Bpk.Agung Riadi
Acara : KOORDINASI POKJANAL

Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya yang baik disampaikan terimakasih.

Kepala DesaDapurkejambon,

M.SUBBATUL ALIMI
 DAFTAR HADIR
KELAS IBU HAMIL
DESA DAPURKEJAMBON

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

 POSYANDU SEROJA
DESA DAPURKEJAMBON KECAMATAN JOMBANG
Sekretariat : Jalan Kamboja No.18 Jombang 61414

Jombang, 08 Desember 2016

Nomor : 05 / Posy /2016 KepadaSdr ..........................

Sifat : Penting Yth. ...
Lampiran : - Di,-
Perihal : Undangan Dapurkejambon

Mengharap dengan hormat kehadiran saudara pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 09 Desember 2016
Jam : 19.30 Wib
Tempat : Rumah Bu Ani
Acara :Rapat Rutin Kader Posyandu Seroja

Demikianatasperhatian dan kehadirannya disampaikan terimakasih

Ketua Posyadu Seroja,

SITI NOR ANI

 DAFTAR HADIR
LATIHAN SENI REBANA DESA DAPURKEJAMBON

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Dapurkejambon, 16 Oktober 2016

Ketua FKDM,

KHOIRUDDIN
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA (MUSDES)
PENYUSUNAN APBDES 2017
DESA DAPURKEJAMBON KECAMATAN JOMBANG

NO NAMA JABATAN/UNSUR TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
NO NAMA JABATAN/UNSUR TANDA TANGAN

34 34.
35 35.
36 36.
37 37.
38 38.
39 39.
40 40.
41 41.
42 42.
43 43.
44 44.
45 45.
46 46.
47 47.
48 48.
49 49.
50 50.
51 51.
52 52.
53 53.
54 54.
55 55.
56 56.
57 57.
58 58.
59 59.
60 60.

Dapurkejambon, 25 Pebruari 2017

Kepala Desa Dapurkejambon
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA (MUSDES)
PENYUSUNAN APBDES 2017
DESA DAPURKEJAMBON KECAMATAN JOMBANG

NO NAMA JABATAN/UNSUR TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
NO NAMA JABATAN/UNSUR TANDA TANGAN

34 34.
35 35.
36 36.
37 37.
38 38.
39 39.
40 40.
41 41.
42 42.
43 43.
44 44.
45 45.
46 46.
47 47.
48 48.
49 49.
50 50.
51 51.
52 52.
53 53.
54 54.
55 55.
56 56.
57 57.
58 58.
59 59.
60 60.
61 61.
62 62.
63 63.
64 64.
65 65.
66 66.
67 67.
68 68.
69 69.
70 70.
NO NAMA JABATAN/UNSUR TANDA TANGAN

71 71.
72 72.
73 73.
74 74.
75 75.
76 76.
77 77.
78 78.
79 79.
80 80.
81 81.
82 82.
83 83.
84 84.
85 85.
86 86.
87 87.
88 88.
89 89.
90 90.
91 91.
92 92.
93 93.
94 94.
95 95.
96 96.
97 97.
98 98.
99 99.
100 100.

Dapurkejambon, 25 Pebruari 2017

Kepala Desa Dapurkejambon

M. SUBBATUL ALIMI
KepalaDesaDapurkejambon,

M.SUBBATUL ALIMI
 TANDA TERIMA
TRANSPORT KADER TAMAN POSYANDU TUNAS BANGGSA
DUSUN BANGGLE DESA DAPURKEJAMBON

JUMLAH YANG
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
DITERIMA/TAHUN

1. SUNARLIS Ketua Rp. 120.000,-

2. LULUK LUTFIATI Sekretaris Rp. 120.000,-

3. SITI MAIMUNAH Kader Posyandu Rp. 120.000,-

JUMLAH Rp. 360.000,-

Mengetahui, Dapurkejambon, 01 Oktober 2016

Ketua Taman posyanduSekretaris

SUNARLISLULUK LUTFIATI
 HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

DESA : DAPURKEJAMBON
KECAMATAN :JOMBANG

JENTIK
NO NAMA KK ALAMAT RT/RW KETERANGAN
(+) (-)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Dapurkejambon, 2016
Petugas Pemeriksa Jentik
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : AGUSTINA MEGA HARTANTI

Tempat tgl lahir : Surabaya, 17 Agustus 1999
NIK : 357813.570899.0002
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Asem Jaya 1/8 RT. 001,RW.04 Kel. Tembokdukuh Kecamatan Bubutan
Kota Madya Surabaya.
( Pihak Pertama yang selanjutnya sebagai Mualaf )

Nama : M. Khoiruddin
Tempat tgl lahit : Jombang, 10 Nopember 1966
NIK : 3517091011660004
Agama : Islam
Pekerjaan : Kasi Kesra Pemerintah Desa Dapurkejambon.
Alamat : Banggle RT.007 RW.97 Desa Dapurkejambon Kecamatan Jombang

( Pihak Kedua yang selanjutnya sebagai Pembimbing )

Saya menyatakan dengan hati yang jujur ,tulus ikhlas,dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan baik
dari Bapak / Ibu atau dari pihak manapun, saya menyatakan masuk agama islam, yang bertempat di
masjid MANAAZILUL AKHIROH dengan alamat Dusun Kejambon RT. 003 RW. 03 Desa
Dapurkejambon Kecamatan Jombang Kabupaten Jombang,yang dibimbing langsung oleh pihak kedua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat diprgunakan sebagaimana
mestinya.

Jombang, 30 Mei 2017

Pihak Kedua Pihak Petama

M. KHOIRUDDINAGUSTINA MEGA HARTANTI

Saksi Saksi :

1. M. Subbatul Alimi ( Ketua Ta`mir Masjid ) .......................................................

2. Abdul Mujib ( Tokoh Masyarakat ) ........................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : FRANSISCA GALUH DEWANTI

Tempat tgl lahir : Surabaya, 30 Mei 2002
NIK : 357813.700502.0003
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Asem Jaya 1/8 RT. 001,RW.04 Kel. Tembokdukuh Kecamatan Bubutan
Kota Madya Surabaya.
( Pihak Pertama yang selanjutnya sebagai Mualaf )

Nama : M. Khoiruddin
Tempat tgl lahit : Jombang, 10 Nopember 1966
NIK : 3517091011660004
Agama : Islam
Pekerjaan : Kasi Kesra Pemerintah Desa Dapurkejambon.
Alamat : Banggle RT.007 RW.97 Desa Dapurkejambon Kecamatan Jombang

( Pihak Kedua yang selanjutnya sebagai Pembimbing )

Saya menyatakan dengan hati yang jujur ,tulus ikhlas,dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan baik
dari Bapak / Ibu atau dari pihak manapun, saya menyatakan masuk agama islam, yang bertempat di
masjid MANAAZILUL AKHIROH dengan alamat Dusun Kejambon RT. 003 RW. 03 Desa
Dapurkejambon Kecamatan Jombang Kabupaten Jombang,yang dibimbing langsung oleh pihak kedua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat diprgunakan sebagaimana
mestinya.

Jombang, 30 Mei 2017

Pihak Kedua Pihak Petama

M. KHOIRUDDINFRANSISCA GALUH DEWANTI

Saksi Saksi :

1. M. Subbatul Alimi ( Ketua Ta`mir Masjid ) .......................................................

2. Abdul Mujib ( Tokoh Masyarakat ) ........................................................

DAFTAR HADIR
 REUNI ALUMNI MTs AL-IHSAN KALIKEJAMBON
Tanggal, 29 Juni 2017

NO NAMA ALAMAT N0. TLPN/HP TANDA TANGAN

 Paitia Pelaksana

DAFTAR HADIR
SOSIALISASI HIV/AIDS
TINGKAT RUKUN TETANGGA ( RT )
DESA DAPURKEJAMBON KECAMATAN JOMBANG
NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.
36 36.
NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN

37 37.
38 38.
39 39.
40 40.
41 41.
42 42.
43 43.
44 44.
45 45.
46 46.
47 47.
48 48.
49 49.
50 50.
51 51.
52 52.
53 53.
54 54.
55 55.
56 56.
57 57.
58 58.
59 59.
60 60.

Dapurkejambon, 7 September 2017

Ketua FKDM

KHOIRUDDIN

DAFTAR HADIR
RAPAT TASYAKURAN PELANTIKAN PERANGKAT DESA
DESA DAPURKEJAMBON KECAMATAN JOMBANG
 TAHUN 2017

NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.
36 36.
 NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN

37 37.
38 38.
39 39.
40 40.
41 41.
42 42.
43 43.
44 44.
45 45.
46 46.
47 47.
48 48.
49 49.
50 50.
51 51.
52 52.
53 53.
54 54.
55 55.
56 56.
57 57.
58 58.
59 59.
60 60.

Dapurkejambon, 7 September 2017

Koordinator

SITI NOOR ANI

NOTULEN RAPAT

Hari: Jum’at
Tanggal :02 Pebruari 2018
Jam : 19.00 WIB
Tempat : BalaiDesaDapurkejambon
Acara : Sosialisasi Dampak Kenakalan Remaja

HasilRapat : 1. Masyarakat mengetahui Jenis2 kanakalan remaja

2. Masyarakat mengetahui sikap menyimpang dari remaja
3. Masyarakat menjadi paham dan dapat mencegah kenakalan remaja

Notulen

Khoiruddin