PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode Pusk. 7209050202 Alamat : Jln. Beringin No. 10 Kel. Bailo Baru Kec. Ampana Kota
Email :ampanabaratpkm@gmail.com Kode Pos : 94683

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 090 / / IV / PKM AB

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat yang berwenang KEPALA PUSKESMAS AMPANA BARAT

Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Musripin Panabali, S.Kep

mengadakan perjalanan NIP. 19820403 200502 1 003

a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tkt I III/d

b. Jabatan/Instansi b. Pj UKM Esensial Puskesmas Ampana Barat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Advokasi terkait pencegahan dan pengendalian

penyakit di Desa Padang Tumbuo

Alat angkutan yang dipergunakan Motor

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Ampana Barat

b. Tempat Tujuan b. Desa Padang Tumbuo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 25 April 2022
c. Tanggal Harus kembali/tiba di tempat baru*) c. 25 April 2022

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.

Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una Una
b. Akun b. 1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.03

Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Ampana
Pada Tanggal : 25 April 2022

KEPALA PUSKESMAS AMPANA BARAT

Nurhadist, SKM
NIP. 19730616 199203 2 002
 I Berangkat Dari : Puskesmas Ampana Barat
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 25 April 2022
Ke : Desa Padang Tumbuo
II. Tiba di : Desa Padang Tumbuo Berangkat Dari : Desa Padang Tumbuo
Pada Tanggal : '25 April 2022 Ke : Puskesmas Ampana Barat
Pada Tanggal : '25 April 2022
Lurah Bonerato Lurah Bonerato

Ridwan Paruki Ridwan Paruki

Nip. 19710611 199403 1 007 Nip. 19710611 199403 1 007

III. Tiba di : Puskesmas Ampana Barat

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 25 April 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
pejabat dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Ampana Barat

Nurhadist, SKM
NIP. 19730616 199203 2 002
VI. Catatan lain-lain :
PERHATIAN :
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal
berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.