5 Alat angkut yang dipergunakan Dinas / Umum *) III. Tiba di : Berangkat dari :
6 a. Tempat Berangkat a. Desa Neglasari Pada Tanggal : Ke :
b. Tempat Tujuan b. RTK Puskesmas Purabaya Pada Tanggal :
Dikeluarkan di : Sukabumi
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016
A.n Kepala Dinas Kesehatan
Saeful Ramdhan,SKM
Kabupaten Sukabumi
NIP.1965108.1989021.1.001
KPA
V. Catatan Lain-lain
Saeful Ramdhan,SKM VI. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
NIP. 19650108.1989021.1.001
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.