PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN 1.

Berangkat Dari : Puskesmas Lameuru

DINAS KESEHATAN (Tempat Kedudukan)

PUSKESMAS LAMEURU Pada Tanggal :

Jln. Manggis No 21, Kawasan Perkantoran Desa Laikandonga Kec. Ranomeeto Barat Ke- : RSJ Provinsi Sulawesi Tenggara

Lampiran : KEPALA PUSKESMAS LAMEURU

Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
Dadang Saputra, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19670924 198903 1 007
II. Tiba di : RSJ Provinsi Sulawesi Tenggara Berangkat Dari : RSJ Provinsi Sulawesi Tenggara
1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : KEPALA PUSKESMAS LAMEURU Pada Tanggal : Pada Tanggal :
2. Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Ke- : Puskesmas Lameuru
:
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut
PP No. 15 Thn. 1985 : a.
b. Jabatan / Instansi : b.
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan III. Tiba di : Berangkat Dari :
Dinas : d. Pada Tanggal : Pada Tanggal :
4. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pendampingan Pengobatan Awal Pasien ODGJ Ke- :

5. Alat Angkutan yang di Pergunakan : Angkutan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Lameuru
b. Tempat Tujuan : RSJ Provinsi Sulawesi Tenggara IV. Tiba Kembali di : Pusk. Lameuru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) hari Pada Tanggal : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
b. Tanggal Berangkat : b. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
c. Tanggal harus kembali : c. yang sesingkat-singkatnya.
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan KEPALA PUSKESMAS LAMEURU
1. Kabupaten Konawe Selatan
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran Dadang Saputra, SKM
a. Instansi : Puskesmas Lameuru Kab. Konawe Selatan NIP. 19670924 198903 1 007
b. Mata Anggaran : V. CATATAN LAIN-LAIN
10. Keterangan Lain-Lain : VI. PERHATIAN
Dikeluarkan di : Lameuru PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Pada Tanggal : mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggug jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan
KEPALA PUSKESMAS LAMEURU Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
KABUPATEN KONAWE SELATAN

Dadang Saputra, SKM

NIP. 19670924 198903 1 007