PEMERINTAH KOTA Lembar Ke

MATARAM I, II

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

2 Nama Pegawai yang diperintahkan
I WAYAN SUMIARTHA, S.Kep
mengadakan perjalanan
3 Jabatan, pangkat dan eselon
pegawai yang bersangkutan
( menurut PP No. 39 / 2007)
a. Jabatan Perawat gigi mahir
b. Pangkat Penata - III/c
c. Eselon
4 Perjalanan dinas yang diperintahkan a. Dari : Puskesmas Karang Taliwang
b. Ke : SD 15 CAKRANEGARA,SD 24 CAKRANEGARA,MIS
QUBATUL ISLAM

c. Kendaraan yang : Angkutan Darat

dipergunakan
5 Perjalanan dinas yang direncanakan A. SELAMA : 5 hari. Tanggal : 1,2,3,4 DAN 6 MARET2023
B. Dengan biaya
a. Transport dari tempat berangkat
Ke tempat tujuan (P.P) Rp.
b. Lumpsum Rp.
c. Penginapan Rp.
Jumlah Rp.
6 Maksud mengadakan perjalanan Penjaringan Kesehatan Tk SD/MI/MIS/SDK/SLBN di walayah kerja
puskesmas karang taliwang

7 Perhitungan biaya-biaya perjalanan Atas beban APBD Kota Mataram

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
(Perincin perhitungan, lihat sebelah)
8 Keterangan Pengikut

Dikeluarkan di Mataram
Pada tanggal : 1 maret 2023
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

dr. H Usman Hadi

NIP. 19631121 199603 1 002
 PEMERINTAH KOTA Lembar Ke
MATARAM I, II

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

2 Nama Pegawai yang diperintahkan
I wayan Sumiartha,S.Kep
mengadakan perjalanan
3 Jabatan, pangkat dan eselon
pegawai yang bersangkutan
( menurut PP No. 39 / 2007)
a. Jabatan Perawat gigi mahir
b. Pangkat Penata - III/c
c. Eselon
4 Perjalanan dinas yang diperintahkan a. Dari : Mataram
b. Ke : Mis Qubatul Islam,SDN 11 Cakranegara,SDN 1
Cakranegara

c. Kendaraan yang : Angkutan Darat

dipergunakan
5 Perjalanan dinas yang direncanakan A. SELAMA : 5 hari. Tanggal : 7,8,9,10 dan 11 2023
B. Dengan biaya
a. Transport dari tempat berangkat
Ke tempat tujuan (P.P) Rp.
b. Lumpsum Rp.
c. Penginapan Rp.
Jumlah Rp.
6 Maksud mengadakan perjalanan Penjaringan Kesehatan Tk SD/MI/MIS/SDK/SLBN di walayah kerja
puskesmas karang taliwang

7 Perhitungan biaya-biaya perjalanan Atas beban APBD Kota Mataram

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
(Perincin perhitungan, lihat sebelah)
8 Keterangan Pengikut

Dikeluarkan di Mataram
Pada tanggal : 1 maret 2023
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

dr. H Usman Hadi

NIP. 19631121 199603 1 002
A. KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan pegawai Berangkat Tiba Kembali

yang diberi perintah jalan Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram Kota Mataram

Puskesmas Karang Taliwang 1,2,3,4,6 MARET 2023 1,2,3,4,6 MARET 2023

dr. H. Usman Hadi dr. H. Usman Hadi

NIP. 19631121 199603 1 002 NIP. 19631121 199603 1 002

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

1 SDN 15 Cakranegara 1 MARET 2023 1 MARET 2023

2 SDN 15 Cakranegara 2 MARET 2023 2 MARET 2023

3 SD 24 CAKRANEGARA 3 MARET 2023 3 MARET 2023

4 SD 24 CAKRANEGARA 4 MARET 2023 4 MARET 2023

5 Mis Qubatul Islam 6 MARET 2023 6 MARET 2023

A. KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan pegawai Berangkat Tiba Kembali
yang diberi perintah jalan Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram Kota Mataram

Puskesmas Karang Taliwang 7,8,9,10,11 MARET 7,8,9,10,11 MARET

2023 2023

dr. H. Usman Hadi dr. H. Usman Hadi

NIP. 19631121 199603 1 002 NIP. 19631121 199603 1 002

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

1 SDN 1 Cakranegara 7 MARET 2023 7 MARET 2023

2 SDN 21 Cakranegara 8 MARET 2023 8 MARET 2023

3 SDN 2 Cakranegara 9 MARET 2023 9 MARET 2023

4 MIN 3 Cakranegara 10 MARET 2023 10 MARET 2023

5 SDN 10 Cakranegara 11 MARET 2023 11 MARET 2023