FORMAT PENGKAJIAN

RESUME DI RUANG NICU

Nama Mahasiswa : Ruangan :

NIM : No. Register :
Pengkajian diambil tgl. : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :
Umur :
Anak Ke :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis :
Sumber Informasi :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

no
1. Keluhan Utama

2 Riwayat Kesehatan
Sekarang

3. Riwayat Kesehatan
Dahulu

4 Prenatal : umur kehamilan :

keluhan slm hamil :
HB ibu
BB ibu

Natal : BB bayi lahir :

Warna kulit :
Nadi :
Refleks :
Activity :
Respirasi :

Postnatal :
ASI/SUFOR
OGT : ya/tidak
Inkubator ; ya/tidak
Foto terapi : ya/tidak
5 Riwayat Kesehatan
Keluarga
 Genogram

6. Dirumah sakit
Ibu /Ayah Menyentuh Dibatasi ya (.....) tidak (.....)
Memeluk Dibatasi ya (.....) tidak (.....)
Berbicara Dibatasi ya (.....) tidak (.....)
Berkunjung Dibatasi ya (.....) tidak (.....)
Kontak mata Dibatasi ya (.....) tidak (.....)

7 Keadaan umum

8 Kesadaran
:
9 Vital Sign Suhu : Nadi : RR:
:
10 Antropmetri BB : gr, PB: …cm, LK : ….cm LP : ….cm

11 Reflek
Moro :
Sucking
:
Palmar Grasp :
Rooting :
Babinski
:
Swalowing
:

12 PEMERIKSAAN
FISIK
Kepala Fontanel anterior :
sutura sagitalis :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Tenggorokan :
Leher :
:
Dada Bentuk dada :
Retrakasi ;
Bunyi paru ;
Bunyi jantung ;
;
Abdomen Bentuk ;
Bising usus ;
:
Genitalia :
Anus :
Ekstremitas

13 Perkembangan a. Menangis bila tak nyaman (…..)

b. Membuat suara tenggorokan pelan (…..)
c. Memandang wajah dengan sunguh-sungguh (…..)
 d. Mengeluarkan suara (…..)
e. Bersepon secara beerbeda terhadap obyek berbeda (…..)
f. Dapat tersenyum (…..)
g. Bereaksi terhadap sumber cahaya (…..)
h. Mengoceh dan memberi reaksi pada suara (…..)
i. Membalas senyuman (…..)

14 KEADAAN Diagnosa medis:

KESEHATAN Status gizi :
SAAT INI a. Status cairan
- Input/ masukan

- Ouput / haluaran :
Urine :
IWL :
Balance Cairan ;

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan :

15 PEMERIKSAAN `
PENUNJANG
(DIAGNOSTIK
TEST)

16 PROGRAM
TERAPI

NURSING CLINICAL PATHWAY

ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI

DAFTAR PUSTAKA