FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG NICU/PICU

Nama Mahasiswa : Ruangan :

NIM : No. Register :
TanggalPengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :
Umur :
Anak Ke :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis :
Sumber Informasi :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat Kehamilan
a. Prenatal:
Anak ke :
Umur kehamilan :
ANC : □ Rutin □Tidak Rutin
Tempat ANC :
Riwayat kehamilan sebelumnya :
Anak Ke Usia Jenis Kelamin Umur Kehamilan Lahir Secara

Riwayat Penyakit Ibu Sebelum/Slama Hamil :

1. Asma
2. Hipertensi
3. Lupus
4. Hepatitis B
5. Penyakit Jantung
Obat yang dikonsumsi ibu selama hamil :
1.
2.
3.
b. Natal:
- Diagnosa Ibu
- Cara bersalin :
□ Spontan belakang kepala □ Spontan bracht □Lovset mauriceau
□ Vacum □ Forcep □ SC □ Lainnya………………………..
- Tali Pusat : □ Segar □ Layu □ Simpul
- Air Ketuban : □ Jernih □ Kemerahan □ Hijau □ Encer □ Mekoneal
- Nilai APGAR :

c. Postnatal :
Keadaan umum :
Kondisi saat lahir : □ Segera Menangis □ tidak segera menangis
APGAR skor :
Gerak : Saturasi Oksigen :
HR : Warna Kulit :
RR : IMD :
Suhu : ASI langsung keluar : □ Ya □ Tidak
Warna ASI :
4. Riwayat penyakit dahulu

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram
 6. Riwayat sosial dan lingkungan
a. Sistem pendukung keluarga

b. Yang mengasuh

c. Hubungan orang tua dengan bayi

Di rumah sakit : Menyentuh di batasi ya ( ) tidak ( )

Memeluk di batasi ya ( ) tidak ( )
Berbicara di batasi ya ( ) tidak ( )
Berkunjung di batasi ya ( ) tidak ( )
Kontak mata di batasi ya ( ) tidak ( )

d. Lingkungan rumah
Adekuat : □ Ya □Tidak

III PEMERIKSAAN FISIK ( head to toe )

1. Keadaan umum :
2. Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen
□ Sopor □ Coma
3. Vital sign
Suhu :
Nadi :
RR :

4. BB ( berat badan )
5. PB ( Panjang badan )
6. Lingkar kepala
7. Kepala :
 - Bentuk Kepala : □ Normal □ Asimetris
a. Mata :
- Bentuk : □ Simetris □ Asimetris
- Anemis : □ Ya □ Tidak
- Ikterik : □ Ya □ Tidak

b. Telinga :
- Bentuk telinga : □ Simetris □ Asimetris
- Kelainan kongenital :

c. Hidung :
Bentuk hidung : □ Simetris □ Asimetris
Kelainan kongenital :

d. Mulut :
Terpasang OGT : □ Ya □ Tidak
Mukosa bibir : □ Lembab □ Kering

8. Leher :
Vena jugularis : □ Teraba □ Tidak
Pembengkakan Kelenjar Tiroid : □ Ya □ Tidak

9. Dada/torax :
a. Simetris : □ Ya □ Tidak

b. Retraksi dada :
□ Subcostal □ Subcostal Intercostal
□ Intercostal □ Suprasternal
10. Paru paru :
a. Suara dasar :

b. Suara tambahan :

c. Suara nafas :

d. Respirasi spontan :

11. Jantung
a. Bunyi jantung I-II murni :

b. Bunyi jantung tambahan :

 12. Abdomen
a. Bentuk : □ Normal □ Tidak
b. Distensi : □ Ya □ Tidak
c. Bising usus : □ Normal □ Meningkat □ Menurun
d. Peristaltik : □ Normal □ Meningkat □ Menurun
e. Nyeri tekan : □ Ya □ Tidak
f. Umbilicus : □ Segar □ Layu □ Berbau
□ Merah/Meradang □ Mekoneal Staining

13. Genetalia :
Bentuk : □ Normal □ Tidak

14. Anus : □ Ada □ Tidak

15. Extremitas :
Cyanosis : □ Ya □ Tidak
Gerak : □ Aktif Bergerak □ Lemah

Tonus :

Meningeal sign :

16. Reflex
a. Reflex moro : □ Ada □ Tidak ada

b. Reflex menggengam : □ Kuat □ Lemah □ Tidak ada

c. Reflex menghisap : □ Kuat □ Lemah □ Tidak ada

IV KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
2. Status nutrisi :
- BB Lahir
- BB sekarang
- PB
- LD ( lingkar dada )
- LK ( Lingkar kepala )
 Status gizi
- Input – masukan :

- Output / keluaran :

- Urine :

- IWL :

- Balance cairan :

Istirahat dan tidur :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :

b. Radiologi :

VI. PROGRAM TRAPI

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS :

1.
2.
3.
 RENCANA & TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN &

NO. KEPERAWATA KRITERIA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
N HASIL
1. Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama ….x
jam
diharapkan
2. Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama
….x24 jam
diharapkan

3. Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama
….x24 jam
diharapkan