ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

LM

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. LM
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
TGL Masuk : 10 Juli 2020
TGL Pengkajian : 10 Juli 2020
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. SK
Usia : 30 Tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat Sosial
a) Status perkawinan : Menikah
b) Perkawinan ke : Pertama
3. Anamnesa / Data Subjektif
a) Kunjungan ke : 14
b) Keluhan : Nyeri akibat proses persalinan (kontraksi atau
pengeluaran pervagina)
4. Riwayat Menstruasi
a) Menarche :-
b) Siklus haid :-
c) Lamanya :-
d) Teratur/tidak teratur :-
e) Sifat darah :-
f) Banyaknya :-
 g) Desmenorhoe :-
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

komplikasi Bayi Nifas

Usia
Jenis Tempat Penol Ke
No Umur kehamil BB/PB Lacta Kead
Persalinan Persalinan Ibu Bayi ong ada
an JK si aan
an
Peremp
1. 22 - Spontan - - - - uan - - -
2800gr

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

a) GPA : G2P0A1
b) HPHT : 10 Agustus 2019
c) Taksiran Persalinan : 17 Mei 2020
d) Keluhan pada :
 Trimester I : Mual, muntah, batuk pilek
 Trimester II :-
 Trimester III :-
e) Keluhan-keluhan yang dirasakan
Mual, muntah, batuk, pilek
7. Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan
Klien mengkonsumsi obat dari puskesmas yaitu asam folat, Vitamin C, dan
Vitamin B6.
8. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
a) Jantung : Tidak ada
b) Ginjal : Tidak ada
c) Asma/TBC Paru : Tidak ada
d) Hepatitis : Tidak ada
e) DM : Tidak ada
f) Hipertensi : Tidak Ada
g) Epilepsi : Tidak ada
9. Riwayat penyakit keluarga
a) Jantung : Tidak ada
b) Asma : Tidak ada
 c) DM : Tidak ada
10. Riwayat sosial
1) Kehamilan ini : (  ) direncanakan
( ) tidak direncanakan
(  ) diterima
( ) tidak diterima
11. Perasaan tentang kehamilan ini : Bahagia
12. Status Perkawinan : (Menikah) kawin: 1 kali
13. Pemeriksaan Fisik/Head to Toe
Pola pengkajian Sebelum persalinan Selama persalinan
Pola nutrisi -
Pola eliminasi BAB normal 1-2 -
kali/hari dan tidak ada
masalah terhadap BAB.
BAK normal yakni, 8-9
kali/hari dan tidak ada
masalah terhadap BAK.
Pola istirahat dan tidur 3-4 jam jika beristirahat -
pada siang hari dan 5-7
jam jika beristirahat
pada malam hari
Pola personal hygiene - -
Pola spiritual Pasien beragama islam. -

a. Keadaan tanda-tanda vital :

 Tekanan Darah : 86/60 mmHg
 Denyut Nadi : 102 x/menit
 Pernafasan : 22x/menit
 BB sebelum hamil : 49 kg
 BB Sekarang : 65 kg
 TB : 147 cm
 Suhu : 360 C

b. Pemeriksaan fisik head to toe:

 1) Kulit : -
2) Wajah :-
Tampak meringis menahan sakit
3) Mata : -
4) Hidung :-
5) Mulut dan gigi : -
6) Telinga :-
7) Leher : -
8) Dada : -
9) Aksila : -
10) Abdomen :
Tidak terdapat luka operasi, dan terdapat linea nigra pada bagian
abdomen
11) Genetalia: -
12) Perineum : -
13) Anus : -
14) Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas : -
b. Ekstremitas bawah : Edema pada ekstremitas bawah kaki kiri
dan kanan.
15) Leopold:
a. Leopold I :-
b. Leopold II :-
c. Leopold III :-
d. Leopold IV :-
14. Pemeriksaan Laboratorium
a) HB : 12,2g/dl
b) GDS : 88mg/dl
c) Protein urine : Negatif

B. ANALISA DATA
 Hari/Tgl/Ja
Data Fokus Etiologi Problem
m
Jum’at, 01 Ds : Dilatasi Nyeri
Okt 2021 - Klien mengatakan serviks melahirkan
mulai merasakan
kontraksi 3-4x tiap
10’ lamanya 30-40”
-Klien mengatakan
nyeri pada bagian
perut menjalar
sampai ke pinggang
dengan skala nyeri
8.
Do :
-Ekspresi wajah
klien tampak
meringis menahan
sakit, merintih pada
saat kontraksi
terjadi, tampak
berkeringat
menahan nyeri.
Jum’at, 01 Ds: - Krisis Ansietas
Okt 2021 Do: TD: 86/60 situasional
mmHg
Nadi: 102x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36°

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks
2. Ansietas b.d krisis situasional
Nama : Ny. LM Umur : 27 Tahun No. Dokumen RM : -
Ruang : - Tanggal : 10 Juli 2020

INTERVENSI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
01/10/21 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam Manajemen nyeri
b.d dilatasi serviks diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan  Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil :  Berikan teknik nonfarmakologis kompres
Tingkat Nyeri hangat untuk mengurangi rasa nyeri
No Indikator Skala Target  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
dikaji mengurangi rasa nyeri
1 Keluhan nyeri 2 5

2 Meringis 3 5

Status Kenyamanan
No Indikator Skala Target
dikaji
1 Dukungan 3 5
sosial dari
keluarga
2 Merintih 3 5
01/10/21 Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam Terapi Relaksasi
situasional diharapkan ansietas dapat teratasi dengan  Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
kriteria hasil : efektif digunakan
Tingkat Ansietas  Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
No Indikator Skala Target tekanan darah, dan suhu sebelum dan
dikaji sesudah latihan
1 Frekuensi 3 5
pernapasan

2 Frekuensi nadi 3 5

Hari/Tgl/Ja Diagnosa Implementasi Respon TTD

m Keperawatan
01/10/21 Nyeri melahirkan
b.d dilatasi serviks
Manajemen nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri  Klien mengatakan nyeri pada saat
 Memberikan teknik nonfarmakologis kompres hangat kontraksi
untuk mengurangi rasa nyeri  Klien merasa nyaman ketika
 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk diberikan kompres pada daerah
mengurangi rasa nyeri yang nyeri
 Keluarga klien sudah diajarkan
untuk melakukan teknik
nonfarmakologis
01/10/21 Ansietas b.d krisis Terapi Relaksasi
situasional  Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah  Klien mengatakan nyaman
efektif digunakan ketika di lakukan pemijatan
 Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, pada bagian pinggang
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah  Ketegangan otot, frekuensi
latihan nadi tekanan darah, dan
suhu berangsur membaik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

LEMBAR EVALUASI

HARI/Tgl/Ja Diagnosa Evaluasi TTD

m Keperawatan
01/10/21 Nyeri melahirkan S:
b.d dilatasi serviks  Klien mengatakan nyeri pada bagian perut hingga pinggang belakangpada saat kontraksi
dengan skala 8
O:
  Klien tampak meringis dan berkeringat
A:

Tingkat Nyeri
No Outcome Saat Dikaji Saat Ini Target
1 Keluhan nyeri 2 3 5
2 Meringis 3 3 5
Status Kenyamanan
No Outcome Saat Dikaji Saat Ini Target
1 Dukungan sosial 3 4 5
dari keluarga
2 Merintih 3 3 5
P:
Intervensi dilanjutkan

01/10/21 Ansietas b.d krisis S: -

situasional O: Nadi dan pernapasan klien masih belum normal
Nadi: 102x/menit
RR: 22x/menit
A:
Tingkat Ansietas
No Outcome Saat Saat Target
Dikaji Ini
1 Frekuensi 3 3 5
pernapasa
n
2 Frekuensi 3 3 5
nadi

P:
Intervensi dilanjutkan