ASUHAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

JUDITH ASIEKA S (21021)

LUVI ZALXI D (21022)
MUHAMMAD BAHARUDDIN (21023)
NADYA ALIFAH (21024)
NEHA ARUMIATI (21025)
 ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus :
Klien bernama An.A ( 8 tahun ) masuk RS Dr.Soetomo pada tanggal 27 Juli 2020 jam 08.00 WIB
oleh ibunya, dikarenakan panas tinggi 3 hari, klien mengeluh perut kembung, muntah 6 kali (isi
muntahan makanan), buang air besar 1 hari sudah 4 kali, konsistensi encer berwarna kuning
kecoklatan. Sebelumnya sempat dibawa ke puskesmas dan mendapat terapi obat Paracetamol.
BB sebelum MRS 35 kg dan BB sesudah MRS 23 kg. Klien teraba panas, kemerahan, mukosa
bibir kering, turgor kulit sedang, telah dilakukan TTV dengan hasil suhu 38˚C, Nadi : 146x/menit,
TD : 100/70 mmHg, pernafasan : 30x/menit, telah dilakukan pemriksaan darah lengkap dengan
hasil, Trombosit : 26.000, Hb : 12,3 g/dl, Ht : 41% Volume.
I . IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama An. A Nama Ayah Tn.A

Tanggal lahir 29 Juli 2013 Nama Ibu Ny.S
Jenis Kelamin Perempuan Pekerjaan ayah/ibu Guru/Perawat
Tanggal MRS 27 Juli 2020 Pendidikan S1
Alamat Surabaya ayah/ibu
Diagnosa Medis DHF Agama Islam
Sumber - Suku/bangsa Indonesia
Informasi Alamat Surabaya

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Keluhan Utama : Panas tinggi
b. Riwayat penyakit saat ini :
Panas tiga hari yang lalu, perut kembung, muntah enam kali isi muntahan
makanan, buang air besar sudah 4x sehari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2. Riwayat Keperawatan sebelumnya

a. Riwayat kesehatan yang lalu

∙ Penyakit yang pernah diderita : □ Demam □ Kejang □ Batuk pilek
□ mimisan □ lain-lain
 ∙ Operasi : □ ya □ tidak □
tahun :
∙ Alergi : □ Makanan : □ obat : □ udara :
□ debu : □ lainnya, sebutkan :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Tidak ada
b. Lingkungan rumah dan Komunitas
Lingkunga rumah yang padat penduduk dan kurang bersih, seperti air yang
menggenang dan menggantung baju di Kamar.
c. Perilaku yang memengaruhi kesehatan
Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung
kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes
aegypty.
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
Keluarga tidak mengetahui penyakit yang diderita anak
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Riwayat Nutrisi

∙ Nafsu makan : □ baik □ tidak □ mual □ muntah

∙ Pola makan : □ 2x/hari □ 3x/hari □ >3x/hari.
∙ Minum : Jenis : Air Mineral Jumlah : 1500cc/hari
∙ Pantangan makanan : □ ya □ tidak
∙ Menu makanan : Nasi, telur, sayur
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

.BB saat ini : 23 Kg TB:110.cm
LK : 53 cm LD : 80 cm LLA : 17.00
cm

∙ Berat badan sebelum sakit : 35 kg

∙ BB lahir : 3000 gram
∙ Pengkajian Perkembangan (DDST)
 ∙ Tahap perkembangan Psikososial :-
∙ Tahap perkembangan pisikoseksual : -
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

6. Genogram (3 generasi )

III.OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY AYSTEM )

Keadaan umur :
TD : 100/70 Suhu : 38 ˚C Nadi : 146x/menit RR : 30X/ menit

1. PERNAFASAN
a. Bentuk dada : □ Normal □ Tidak,jenis :……….
b. Pola nafas : Frekuensi nafas .30x/menit
 Irama : □ Teratur □ Tidak teratur

Jenis : □ Dispnea □ Orthopnea □ Kusmaul

□ Biot □ Cheyne stokes □ PCH

Bunyi nafas : □ Vesikuler □ Bronchial □ Brocho Vesikuler

□ Ronchi □ Wheezing □ Friction rub

c. Retraksi otot bantu nafas : □ Ada : □ Tidak ada □ ICS

□ Supraclavicula □ Suprasternal
d. Perkusi thorax : □ Hipersonor □ Redup/pekak
e. Perkusi thorax : □ Tidak □ Ya: ……… lpm :
□ Nasal
□ Masker
□ Respirator
f. Batuk : □ Tidak □ Tidak
Sputum : □ Tidak ada □ Ada
Warna : ……….
Jumlah : ……….
Konsistensi : ………..
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. KARDIOVASKULER
a. Nyeri dada : □ Tidak □ Ya □ Menjalar
b. Irama jantung : □ Regular □ Iregular
c. Pulsasi : □ Kuat □ Lemah
d. Bunyi jantung : S1 S2 Tunggal : □ Ya □ Tidak □
Murmur
□ Gallop
□ Thrill
e. CRT □ < 3 detik □ > 3 detik
f. Cyanosis : □ Ya □ Tidak
g. Clubbing finger : □ Ada □ Tidak
h. Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan .
3. PERSYARAFAN
a. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen
□ Sopor □ Koma
b. GCS : □ Eye : 4 □ Verbal : 5 □ Motorik : 6
Nilai total GCS : 15
c. Reflek – reflek :
Menghisap : □ Ada □ Tidak
Menoleh : □ Ada □ Tidak
Menggenggam : □ Kuat □ Lemah
Babinsky : □ Positif □ Negatif
Moro : □ Ada □ Tidak
Patella : □ Positif □ Negatif
d. Kejang : □ Tidak ada □ Ada, lamanya : ….. □ Interval : ……
Jenis : □ Tonik □ Klonik □ Tonik klinik
e. Kaku kuduk : □ Ada □ Tidak
f. Brudzky 1 : □ Ada □ Tidak
g. Nyeri kepala : □ Ada □ Tidak
h. Istirahat tidur : □ siang 1-2jam/hari □ Malam 11jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : □ Minum susu □ Mainan □ Cerita/dongeng

i. Kelainan N, Cranialis : □ Tidak □ Ada, sebutkan : ……..

j. Lain- lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. 1.HB : 12,3 gr/dl
2. Albumin 3,2 gr/dl
3. Trombositoprnia : 26.000
4. Leukosit : 5100/ul

TERAPI
1. Paracetamol 10 ml
2. Pemberian cairan intervena kristaloit NaCL 0,9 %30 ml
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1. Hipertermia
2. Defisit nutrisi
3. Defisit pengetahuan
4. Intoleransi aktivitas

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/ Diagnosa Wakt Evaluasi

Tangg Keperawatan u Implementasi
al
27 Juli Hipertermia b.d proses penyakit 08.00 1. Mengukur S:
2020 d.d kulit terasa hangat,warna suhu Ibu pasien
kulit abnormal , suhu tubuh 08.30 2. Melihat mengatak
klien di atas nilai normal warna dan an
suhu kulit keadaan
3. Menanyakan tubuh
09.00 pada anaknya
keluarga apa sudah
saja membaik
10.00 makanana dari
dan sebelumn
minuman ya
yang masuk
4. Membarikan O:
antipiretik Kulit
(paracetamol pasien
) sudah
5. Melakukan tidak
kompres hangat
hangat katikadira
 6. Meembarika ba , suhu
n penjelasan tubuh
kepada turun
pasien ntuk menjadi
banyak 37,5˚ C
minum 1,5
liter /hari A:
Masalah
tehadapi

P:
Intervensi
dihentikaa
n
28 1. Definisi b.d ketidak 08.00 1. Menganjurka S:
Juli mampuan d.d nafsu n klien Ibu klien
makan 08.30 makan mengatak
2021 menurun,mual,muntah, sedikit tapi an nafsu
berat badan sering makan
menurun ,diare 09.00 2. Mendamping anaknya
i klien saat membaik
saat makan
10.00 O:
3. Memantau
BB klien Porsi
setiap 2 hari makan
sekali yang di
4. Menciptakan sediakan
lingkungan di
tempat makn habiskan
yang adekaut BB : naik
10 kg

A:
Masalah
teratasi

P:
Intervensi
di
hentikan

29 Juli Defisit 08.00 1. Menjelaskan S:

2020 Pengetahuan b.d kurang tentang Klien dan
 tertamparinformasi d.d 08.30 pengertian keluarga
cemas,gelisah,takut penyakit DHF memaham
2. Menjelaskan i apa yang
09.00 tentang sudah
penyebab dijelaskan
penyakit DHF oleh
10.00 3. Menjelaskan perawat
tentang
tanda dan O:
gejalan Keluarga
pentyakit klien
DHF dapat
4. Menjelaskan memaham
tentanng i ,dan
penatalaksan menjelask
aan penyakit an
DHF kembali
5. Memberikan apa yang
dukungan di
positif pada sampaikan
keluarga oleh
perawat
tentang
penyakit
DHF

A:
Masalah
terasa

P:
Intervensi
dihentikan

Analisa Data
N DATA Etiologi Masalah
O
1. DS : Virus dengue (melalui Hipertermia
nyamuk aedes aegypty)
DO :
- Kulit terasa hangat
- Warna kulit abnormal
- TTV : Beredar dalam aliran
 TD : 100/70 mmHg darah
S : 38ºC
N : 146x/mnt
RR : 30x/mnt
Infeksi virus dengue
(vinera)

DHF

Pengaktifan komplek
imun antibodi

Merangsang endotoksin
(pyrogen dan endogen)

Interleukin meningkat
menggeser set point dari
titik normal

Menstimulasi
hipotalamus

Hipertermia
2. DS :Klien mengeluh Virus dengue (melalui Defisit Nutrisi
mengatakan nafsu makan nyamuk aedes aegypty)
menurun,mual,muntah,kembung.

Beredar dalam aliran

darah

DO: Berat badan menurun

(sebelum MRS 35kg ,sesudah
MRS 23kg),membran mukosa
pucat,diare Infeksi virus dengue
(vinera)

DHF
 Stress

Merangsang keluarnya
histamin

HCL meningkat

Mengiritasi lambung

Mual/muntah

Penurunan nafsu makan

Input tidak adekuat

Defisit Nutrisi

3. DS:- Virus dengue (melalui Defisit Pengetahuan

nyamuk aedes aegypty)

Beredar dalam aliran

DO: Orang tua klien tampak darah
lemas ,takut ,gelisah,menunjuka
n perilaku berlebihan (agitasi)
Infeksi virus dengue
(vinera)

DHF

Perubahan status
kesehatan

Kurang informasi
 Defisit pengetahuan

Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b.d proses penyakit d.d kulit terasa hangat, warna kulit abnormal, suhu tubuh klien
diatas normal
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d nafsu makan menurun, mual,
muntah, berat badan menurun, diare
3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d cemas, gelisah, takut

Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
(SDKI) (SLKI)

Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan Hipertermia

proses penyakit keperawatan selama
SDKI: 468
d.d kulit terasa 1x24jam,hipertermia
hangat, warna membaik dengan kriteria : Intervensi utama :
kulit abnormal, 1.Pucat menurun 1. Manajemen Hipertermia (181)
suhu tubuh klien 2.Suhu tubuh membaik 2. Regulasi Temperatur (388)
diatas normal Tindakan untuk Manajemen
SDKI (D.0130) SLKI: 129 Hipertermia
Observasi :
 Identifikasi penyebab hipertermia
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Berikan cairan oral
Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena

Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Defisit Nutrisi

b.d keperawatan selama 1 x 24 SIKI : 454
ketidakmampuan jam, defisit nutrisi membaik Intervensi utama :
mencerna dengan kriteria : 1. Manajemen nutrisi (200)
makanan d.d 1. Diare menurun 2. Promosi berat badan (358)
nafsu makan 2. Frekuensi makan Tindakan untuk manajemen nutrisi
menurun, mual, membaik Observasi :
muntah, berat 3. Nafsu makan membaik  Identifikasi status nutrisi
badan menurun, 4. Membrab mukosa  Identifikasi alergi dan intoleransi
diare membaik makanan
SDKI (D.0019) SLKI : 121  Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
Terapeutik :
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
 Berikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemevrian medikasi
sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan

Defisit Setelah dilakukan tindakan Defisit Pengetahuan

pengetahuan b.d keperawatan selama 1 x 24 SIKI : 454
kurang terpapar jam, defisit pengetahuan
informasi d.d membaik dengan kriteria : Intervensi utama :
cemas, gelisah, 1. Perilaku sesuai dengan 1. Edukasi Kesehatan (65)
takut pengetahuan menurun Tindakan untuk edukasi kesehatan
SDKI (D.0111) Observasi :
SLKI : 146  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan
sehat
Terapeutik :
  Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
 Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat

Analisa kasus
Pasien didiagnosis pada tanggal 4 februari 2021 dirumah sakit pukul 14.00 mengukur tanda
tanda vital suhu pasien 39c kemudian pada pukul 15.30 memberikan kompres hangat .suhu
pasien berangsur menurun (38c) pukul 16.00 sementara pada diangnosa ll (resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak nafsu makan
Pukul 14.00 menganjurkan orang tua pasien untuk memberikan anaknya makan makanan sedikit
tapi sering .orang tua mengatakan pasien masih merasakan mual dan tidak nafsu makan pukul
15.30 menganjurkan orang tua pasien untuk memberitahu anaknya banyak beristirahat yang
cukup dan mengingatkan orang tua pasien untuk mengurangi jumlah makanan yang bisa
menimbulkan mual , mengkaji pola makan tiap hari . intervensi di lanjutkan
Pada tanggal 5 februari 2021 dilakukan diagnose Kembali pukul 14.00 memeriksa tanda tanda
vital pasien suhu pasien 37c nadi 100 x/menit , pernafasan 19x/menit .pukul 14.00 menganjurkan
pasien untuk banyak minum . hasil orang tua pasien mengatakan sudah minum 1 gelas .
sementara pada diagnose pukul 16.00 menganjurkan pasien untuk makaan makanan sedikit tapi
sering dan menganjurkan pasien untuk mengurangi jumlah makanan yang bisa menimbulkan
mual .orang tua pasien mengatakan nafsu makan anaknya meningkat dan tidak mual , masalah
terastasi , intervensi di hentikan dan pasien siap di pulangkan .