Lampiran format pengkajian bayi

usia 2 bulan sd 18 tahun

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DX KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN JALAN NAPAS

A. PENGKAJIAN

B. DATA UMUM

Nomor RM : 989228 Sumber Informasi

Nama : An. Hanan Nama : Nunung

Tanggal lahir : 10 Oktober 2023 Umur : 25 Th

Usia : 4 Bulan Pekerjaan : IRT

Jenis kelamin :L Alamat : Kp. Gumuruh

Tanggal pengkajian :18 – 12 – 2023 Jam : Hubungan dengan anak : Ibu

17.36

Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien

RIWAYAT KESEHATAN

I. Keluhan Utama

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya mengalami sesak dan batuk

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak, batuk sudah 3 hari dan pasien sempat dibawa ke bidan

jam 12.00 lalu pasien dirujuk ke RSUD ke IGD jam 9 lalu pasien dibawa ke

ruangan rawat inap di Ruang Melati

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Tabel 3.1 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal

Konsumsi obat selama Tidak • Ya, ............................

kehamilan

Adakah ibu jatuh selama hamil Tidak • Ya, ............................

2. Natal

Cara melahirkan Spontan • SC • Dengan alat bantu

Penolong persalinan • Dokter  Bidan • Bukan tenaga

Kesehatan

3. Postnatal

Kondisi kesehatan bayi BBL 3,1gram; PB 48 cm

Kelainan kongenital • Tidak • Ya, .............................

Pengeluaran BAB pertama <24jam • >24 jam

4. Penyakit terdahulu Tidak •Ya

Jika Ya, bagaimana gejala dan

penanganannya?

Pernah dioperasi Tidak • Ya

Jika Ya, sebutkan waktu dan Pasien tidak pernah di lakukan operasi

berapa hari dirawat?

5. Pernah dirawat di RS Tidak •Ya

Jika Ya, sebutkan penyakitnya Sesak dan diare

 dan respon emosional saat

dirawat?

6. Riwayat penggunaan obat Tidak •Ya

Jika Ya, sebutkan nama dan Furosemid dan predninson

respon anak terhadap pemakaian

obat?

7. Riwayat alergi Tidak • Ya

Jika Ya, apakah jenis alerginya

dan bagaimana penanganannya?

8. Riwayat kecelakaan Tidak • Ya

Jika Ya, jelaskan Pasien tidak ada riwayat kecelakaan

9. Riwayat immunisasi Hepatitis BCG Polio DPT

Campak

• Lain-lain : tidak pernah melakukan imunisasi

IV. Riwayat Keluarga

Tabel 3.2 Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan •Tidak Ya, Asma

2. Riwayat penyakit menular Tidak • Ya, ........................

V. Pengkajian Fisiologis

Tabel 3.3 Pengkajian Fisiologis

1. OKSIGENASI

Ventilasi Frekuensi :32x/mnt □Teratur Tidak teratur

□ Trakeostomi •penggunaan Oksigen 21x/mnt

•Sekret :

Respirasi sesak Nafas  Nafas Cuping hidung  Retraksi dada

Vesikuler Ronchi □ Wheezing □ Krakles

□ Batuk □ lain-lain…..

Pertukaran Gas AGD …. pH : …. PaO2: …. mmHg PCO2: ….

HCO3 …. BE : …. Sat O2: ….

Transport Gas Nadi :120 x/mnt √regular □ ireguler TD :

Akral : •hangat □ dingin □ anemis □ pucat

□ cianosis □ clubbing finger □ pusing

Bunyi Jantung  BJ I/II Normal • murmur □ Gallop

Hasil Tgl ….

Laboratorium

Thorax

Ct Scan

2. NUTRISI
 PERILAKU

BB saat ini BB (7)kg PB/TB (64)cm LLA :…….

Status Nutrisi □ Lebih Baik • kurang □ Buruk

Diet  ASI • susu formula □ bubur □ nasi tim

Puasa □ Ya  tidak Frekuensi makan : Posi makan:

Cara Makan  oral OGT NGT □ Gastrostomi □ parenteral

Kualitas Makan □ kurang  cukup □ baik

Lidah  bersih □ Kotor stomatitis : □ ya □ tidak

Mulut Caries : □ ya tidak lain-lain:

Abdomen  supel □ kembung □ tegang □ terdapat massa lokasi:

Hepar tidak teraba □ hepatomegali □ lien □ splenomegali

Bising Usus 15x/mnt

3. PROTEKSI

Gangguan Warna Tidak ada □ Pucat □ Jaundice

Kulit □ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..

Suhu □ suhu : 36°  Hangat □ Teraba panas □Teraba

dingin

Turgor Baik □ Jelek

Gangguan pada Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema

kulit □ Lainnya, ……………

Luka Tidak ada □ Ada

Stoma Tidak ada □ Ada

 Drainase Tidak Ada □ Ada

Jika terjadi

gangguan pada

kulit / luka /

stoma, berikan

tanda silang (X)

Pengkajian Nyeri

4. SENSASI

Penglihatan Adekuat □ Menurun [R L]

□ Buta [R L] □ Katarak [R L]

Mata □ Kotoran mata [R L] ket:

Pupil Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R

 □ Reaktif □ Non Reaktif [R L]

Pengecapan Baik □ Tidak baik

Kondisi gigi  Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek

Gusi Pink □ Pucat □ Inflamasi

□ Perdarahan □ Kering □ Lembab

Penciuman  Baik □ Tidak baik

Hidung □ Berdarah □ Drainage Tidak ditemukan

masalah

Pendengaran Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R

L]

□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]

Telinga Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R

L]

□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]

5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Minum 750cc/hari jenis: air putih

Ubun-ubun rata □ Cekung

Mata cekung √ tidak Air mata: □ ada □ tidak

Mukosa mulut  lembab □ kering

Turgor elastic □ tidak elastic

Edema □ ada tidak □ ektremitas □ anasarka □ asites lingkar perut:

 Muntah □ ada tidak frekuensi: ……x/hr

Diare ada tidak frekuensi: ……x/hr

Perdarahan □ ada tidak □ ptekie □ purpura □ ekimosis

Cairan infuse ada tidak Jenis :RL D5 8 tetes/menit

Balance cairan 350 cc /kg/hari dieresis:RL

Hasil Lab TGL …

6. ELIMINASI

Buang air kecil Frekuensi 4-5x/hr □ oliguri □ disuria □anuria

□incontinensia □ retensi

Eliminasi urin spontan □ dower kateter □ cistostomi □nefrostomi

Nyeri saat berkemih □ ada  tidak

Warna urin  kuning jernih □ kuning pekat □ merah

buang air besar Frekuensi : 1x/hr  normal □ diare □ konstipasi

Warna feses kuning □ hijau □ merah

Karakteristik feses lembek □ cair □ padat □ berlendir

Anus ada lubang □ tidak berlubang

Hasil laboratorium

7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Postur tubuh  normal tidak normal ket:

 Berjalan normal tidak normal ket:belum berjalan

Aktivitas anak □ hiperaktif aktif □ pasif □ leterbatasan □ pembatasan

Gerakan  aktif □ tidak aktif

Paralise □ ada  tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya

□ kaki kanan/kiri/ keduanya

Tonus otot normal □ atrofi □ hipertrofi

Mobilisasi □ bedrest total ditempat tidur

Gangguan

neuromuscular

Mobilisasi

Jumalh jam tidur Tidur siang : 2-3 jam tidur malam : 4-5 jam

Kebiasaan sebelum  tidak ada ada, sebutkan….. minum susu

tidur

Kesulitan tidur □ ada tidak ada

Tidur dengan □ ya tidak

bantuan obat

8. NEUROLOGI

Kesadaran E; 4 M:6 V:5 CM □ apatis □ somnolen □ koma

Status mental □ terorientasi □ disorientasi  gelisah □ halusinasi

Pupil isokor □ anisokor

 9. ENDOKRIN

PERILAKU

Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadias

VI. KONSEP DIRI

Tabel 3.4 Konsep Diri

Pembawaan anak Periang Pemalu √Pendiam

Reaksi terhadap Baik

hospitalisasi? Buruk

Adanya stress/ Ya Tidak

cemas?

Persepsi keluarga Baik

terhadap penyakit? Buruk

Reaksi keluarga Baik

terhadap penyakit? Buruk

Persepsi keluarga Baik

terhadap pengobatan? Buruk

VII. FUNGSI PERAN

Tabel 3.5 Fungsi Peran

Pengasuh  Ayah Ibu Nenek Orang lain

Dukungan sibling Ada Tidak ada

Dukungan keluarga Ada Tidak ada

lain

VIII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)

Tabel 3.6 INTERDEPENDENSI

(KETERGANTUNGAN)
1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit

Respon - -

peradangan

(merah/panas)

Sensitifitas - -

(nyeri/suhu)

2. Neurologi

Pernah alami Tidak Ya

kejang
 Jika Ya, waktu &

terjadinya kejang?

3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit

(BAB/BAK)

Frekuensi (waktu) 1x/hari 1x/2hari

Konsistensi Lunak Lunak

Kesulitan/nyeri - -

Pemakaian obat - -

Bowel status

Bowel LUQ RUQ LLQ RLQ

sounds :

Present

Absent

Hyperactive

Hypoactive

4. Aktivitas / Sebelum sakit Selama sakit

istirahat

Lama tidur 8 jam 4 jam

Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada

tidur

Kesulitan tidur Tidak ada Ada

 Alat bantu aktifitas Tidak ada Tidak ada

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

pergerakan

5. Cairan & Sebelum sakit Selama sakit

elektrolit

Frekuensi minum 700cc/hari 350cc/hari

Cara pemenuhan Oral Oral

PEMERIKSAAN KECEMASAN

Tabel 3.7 Pemeriksaan Kecemasan

No Item yg Penilaian Skoring

dinilai
0 1 2 3 4

1 Perasaan Kekhawatiran yang 

berlebihan

2 Ketegangan Perasaan tegang, 

kelelahan, , gemetar,

perasaan gelisah,

ketidakmampuan untuk

bersantai.
3 Ketakutan Gelap, orang asing, dari 

ditinggal sendirian,

hewan, lalu lintas, dari

orang banyak.

4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak 

memuaskan dan

kelelahan

pada bangun, mimpi,

mimpi buruk.

5 Intelektul Kesulitan dalam 

konsentrasi, memori yang

buruk.

6 Perasaan Hilangnya minat, 

tertekan kurangnya kesenangan

dalam hobi, depresi

7 Somatis Rasa sakit dan nyeri, 

(muskular) kekakuan, peningkatan

tonus otot.
8 Somatis panas dan dingin, 

(sensori) perasaan lemah,

merasakan sensasi

menusuk-nusuk

9 Kardiovaskule Takikardia, palpitasi, 

r nyeri di dada, berdenyut

kapal, perasaan mau

pingsan

10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan 

atau penyempitan di

dada, perasaan tersedak,

dyspnea.

11 Gastroistenstin Kesulitan dalam menelan, 

al sakit perut, sensasi

terbakar,

kepenuhan perut, mual,

muntah, kehilangan berat

badan, sembelit.

12 Perkemihan Frekuensi berkemih 

sering, urgensi berkemih,

 amenore,

13 Tanda Mulut kering, kemerahan, 

autonomi pucat, kecenderungan

untuk berkeringat,

pusing, ketegangan

sakit kepala,

14 Sikap pada Gelisah, gelisah atau 

saat mondar-mandir, tremor

diwawancara tangan, mengerutkan alis,

Wajah tegang, mendesah

atau

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

Tabel 3.8 Pemeriksaan Perkembangan

Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar

2 bulan senyum  mengikuti gerak  mengangkat kepala

45° dari perut

4 bulan senyum  menggenggam  membalikan badan

6 bulan • menggapai • memindahkan benda •duduk

mainan dari tangan satu ke

tangan lain

9 bulan •bermain ciluk ba •mengambil benda • berdiri

dengan ibu jari dan

telunjuk

12 bulan • minum dgn • menjumput benda • berjalan

cangkir dengan 5 jari

18 bulan • menggunakan • mencoret-coret • naik tangga

sendok kertas

2 tahun • melepaskan • membuat garis • berdiri dgn satu kaki

pakaian

3 tahun • bermain interaktif • meniru membuat • mengayuh sepeda

garis

4 tahun • memasang • menggambar • melompat dengan satu

 kancing baju kaki

5 tahun • memaka baju • meniru gambar • menangkap bola

tanpa pengawasan

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 3.9 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi

Hemoglobin 12,1 10-14 g/dL

Leukosit 12500 7000-17000 /μL

Hematokrit 34 37-43 %

Trombosit 198000 150000-440000 /μL

Basofil 0 0-1 %

Eusinofil 1 2-4 %

Neutrofil Batang 0 3-5

Neutrofil 20 50-70

Segment 72 25-40 %

Limfosit 7 2-8 %

Monosit

Glukosa sewaktu 94 < 24 jam 40-60 mg/dl

>24 jam 50-90

 Anak 60-100

Dewasa <180

XI. PENATALAKSANAAN MEDIS/KEPERAWATAN

Tabel 3.10 Penatalaksanaan Medis

Planning Interensi Keperawatan

 Kaji keluhan pasien

 Observasi TTV

 Berikan terapi sesuai advisi

 Monitor tetesan infus

 Berikan fasilitas diet

XII. THERAPI

Tabel 3.11 Terapi Obat

No Nama Obat Dosis Rute Fungsi

1. Ampicilin 300 mg × 4 IV Mengatasi infeksi bakteri

pada tubuh

2. Nebu 8 jam Eks. Oral Terapi pernafasan

3. Genta 55 mg × 1 IV Mencegah infeksi
C. ANALISA DATA

Tabel 3.12 Analisa Data

N DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds: BronkoPneumonia (BP) Bersihan Jalan

 Napas Tidak
Pasien mengeluh sesak, Efektif (D.0001)
Infeksi Saluran
batuk sudah 3 hari Pernapasan

Do:
Edema Paru
-pernapasan cuping 
hidung Penurunan Compliance
Paru
- terdengar weezing,

ronchi
Suplai O2 Menurun
- menggunakan alat 
oksingenasi Dispneu

Menggunakan
oksigenasi

Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
2. Ds: BronkoPneumonia (BP) Defisit Nutrisi

Pasien mengeluh sesak,  (D. 0019)

batuk sudah 3 hari Kuman Berlebih
 Do: dibronkus

- Terjadi 
Proses Peradangan
penurunan BB

saat pengkajian
Akumulasi Sekret di
bronkus

Menurunya BB

Defisit Nutrisi
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk tidak efektif,
sputum berlebih, mengi, dyspnea.
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan karena pasien baru
berumur 4 bulan d.d menurunnya BB klien
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruangan :

No Medrec : Diagnosa medis :

Tabel 3.13 Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Bersihan jalan Manajemen Jalan Napas

Bersihan jalan napas (L.01002) Manajemen Jalan Napas
nafas tidak (I.01011).
efektif b.d spas Setelah dilakukan intervensi Observasi
me jalan keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
nafas d.d batuk maka bersihan jalan nafas
1. Monitor pola 1. Untuk mengetahui apakah
tidak efektif, meningkat, dengan kriteria
hasil: napas
sputum berlebih, (frekuensi, adanya gangguan pola napas
mengi, dyspnea. 1. Batuk efektif kedalaman,
meningkat usaha napas) 2. Untuk mengatahui apakah
2. Produksi sputum 2. Monitor bunyi
menurun napas terdapat bunyi napas
3. Mengi menurun tambahan
4. Wheezing menurun (misalnya: tambanhan
gurgling,
mengi, 3. Untuk mengetahui apakah
wheezing,
 ronchi kering) terdapat perubahan warna
3. Monitor
sputum dan aroma pada sputum
(jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
Terapeutik

1. Pertahankan 1. Agar kepatenan jalan napas

kepatenan jalan
napas dengan tetap terjaga
head-tilt dan
chin-lift (jaw 2. Agar pasien tidak terlalu
thrust jika
curiga trauma merasakan sesak yang
fraktur
servikal) dialami
2. Posisikan
semi-fowler 3. Untuk mengurangi rasa
atau fowler
3. Berikan minum sakit yang dirasakan
hangat
4. Lakukan Edukasi
fisioterapi
dada, jika perlu
5. Lakukan 1. Untuk mengeluarkan
penghisapan
lendir kurang sputum
dari 15 detik
6. Lakukan
Kolaborasi
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan 2. Agar dapat memberikan
endotrakeal
 7. Keluarkan obat pernapasan seusai
sumbatan
benda padat dengan anjuran dokter
dengan forsep
McGill
8. Berikan
oksigen, jika
perlu
Edukasi

1. Anjurkan
asupan cairan
2000 ml/hari,
jika tidak ada
kontraindikasi
2. Ajarkan
Teknik batuk
efektif
Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.

2 Defisit manajemen nutrisi

Status nutrisi membaik manajemen nutrisi
nutrisi b.d ketida (I.03119).
L.03030
kmampuan
menelan Observasi
Setelah dilakukan intervensi Observasi
makanan d.d me keperawatan selama 3 x 24 jam
nurunnya BB Kriteria hasil untuk  Identifikasi status 1. Dapat mengetahui status nutrisi
klien membuktikan bahwa status nutrisi
nutrisi membaik adalah:  Identifikasi alergi pasien sehingga dapat elakukan
dan intoleransi
1. Porsi makan yang makanan intervensi yang tepat
dihabiskan meningkat  Identifikasi
2. Berat badan membaik makanan yang
3. Indeks massa tubuh disukai 2. mencukupi kalori sesuai
(IMT) membaik  Identifikasi
kebutuhan kebutuhan pasien dapat membantu
kalori dan jenis
nutrien proses penyembuhan dan
 Identifikasi
perlunya mmenghindari terjadinya
penggunaan
selang komplikasi
nasogastrik
 Monitor asupan Terapeutik
makanan
 Monitor berat
badan 1. feeding adalah memberikan
 Monitor hasil
pemeriksaan cairan nutrisi ke dalam lambun
laboratorium
pasien yang tidak mampu
Terapeutik
menelan. Membantu pemberian
 Lakukan oral
hygiene makanan atau obat-obatan kepada
sebelum
makan, jika
 perlu pasien yang dalam keadaan lemah
 Fasilitasi
menentukan
pedoman diet 2. anoreksia dan kelemahan dapat
(mis: piramida
makanan) mengakibatkan penurunan berat
 Sajikan makanan
secara menarik badan dan malnutrisi serius
dan suhu yang
sesuai Edukasi
 Berikan makanan
tinggi serat
untuk 1. membantu dalam identifikasi
mencegah
konstipasi malnutrisi protein-kalori pasien.
 Berikan makanan
tinggi kalori Khusunya bila BB kurang dari
dan tinggi
protein normal
 Berikan suplemen
makanan, jika 2. karena status gizi seseorang
perlu
 Hentikan menunjukan seberapa besar
pemberian
makan melalui kebutuhan fisiologis individu
selang
nasogastik jika terpenuhi.
asupan oral
dapat
ditoleransi Kolaborasi
Edukasi
1. Memenuhi kebutuhan protein
 Ajarkan posisi
 duduk, jika yang hilang dan membantu
mampu
 Ajarkan diet yang meringankan kerja hepar dalam
diprogramkan
memproduksi protein
Kolaborasi

 Kolaborasi 2. meningkatkan rassa

pemberian
medikasi keterlibatakannya memberikan
sebelum makan
(mis: Pereda informasi kepada keluarga untuk
nyeri,
antiemetik), memenuhi kebutuhan nutrisi
jika perlu
 Kolaborasi
dengan ahli 3. sangat penting dan bermanfaat
gizi untuk
menentukan dalam perhitugan dan penyesuaian
jumlah kalori
dan jenis kebutuhan nutrisi pasien dilakukan
nutrien yang
dibutuhkan, oleh tenaga professional yang
jika perlu
tepat
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruangan :

No.Medrek : Diagnosa Medis :

Tabel 3.14 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/ DX Waktu Implementasi dan Catatan Evaluasi Paraf

Tanggal Perkembangan

Senin Ketidakefekti 16.30 Operan pasien dari IGD Batuk, sesak

fan bersihan
18-12-2023 17.00  Mengobservasi: RO + ; hasil –
jalan nafas
 TTV= N= 172, SPO²= 99, S= Ketidakefektifan bersihaan

36,2 jalan nafas

Defisit  BB = 7,1
Berikan terapi sesuai Advis
Nutrisi  TB = 64

 LK = 38

 Memberikan diet
19.00

Memonitor SPO2
20.00

 Memonitor tetesan infus

 Melakukan operan

21.00
 Mengobservasi:

- TTV= N= 140, SPO²= 99, S=

36,2

- BB = 7,1

- TB = 64

- LK = 38
22.00
Memonitor tetesaan infus
 Memberikan terapi sesuai advis

 Amplicilin 300mg. IV

 Nebu 8 jam

Selasa Ketidakefekti 05.00 Mengobservasi TTV: Batuk, sesak

fan bersihan
19-12- 2023 N = 140, SPO² = 95, S = 36,5 RO + ; hasil –
jalan nafas
07.00 Memfasilitasi diet Ketidakefektifan bersihaan
Defisit
jalan nafas
08.00 Melakukan operan
Nutrisi
Berikan terapi sesuai Advis

14.00 Operan Batuk, sesak

15.00 Mengkaji TTV dan keluhan Bp. Bilateral

16.00 N = 140, SPO² =95, S = 36,1 Ketidakefektifan bersihaan

jalan nafas
17.00 Memonitor tetesan

Berikan terapi sesuai Advis

18.00 Memberikkan obat sesuai advisi
 19.00 Memfasilitasi diet

20.00 Melakukan operan

21.00  Mengobservasi:

- TTV= N= 140, SPO²= 99, S=

36,2

- BB = 7,1

- TB = 64

- LK = 38

22.00 Memonitor tetesaan infus

Memberikan terapi sesuai advis

 Amplicilin 300mg. IV

 Nebu 8 jam

Rabu, Ketidakefekti 05.00 Mengobservasi TTV: Batuk, sesak

fan bersihan
12 – 12 - N = 132, SPO² = 99, S = 36,4 RO + ; hasil –

2023
jalan nafas 07.00 Memfasilitasi diet Ketidakefektifan bersihaan

jalan nafas & Defisit

08.00 Melakukan operan
Nutrisi
Defisit
Berikan terapi sesuai Advis
Nutrisi
34