ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

M (Usia 13 Tahun)
DENGAN DIAGNOSA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

DI RSHS KOTA BANDUNG

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Anak Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Dosen Pembimbing:

Yusi Sofiyah, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An

Disusun oleh:

Nden Ayu Pratiwi

NIM. 402020033

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS ‘AISYIYAH

BANDUNG

2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
TAHUN AJARAN 2020/2021
A. DATA UMUM
Nomor RM : 0001832536 Sumber Informasi

Nama : An. M Nama : Ny. N

Tanggal lahir : 21/05/2008 Umur : 40 th

Jenis kelamin :L Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 12/12/2020 Jam : 20.03 Alamat : Cisaranten, Bandung

Tanggal pengkajian : 13/12/2020 Jam : 08.00 Hubungan dengan anak: Ibu

Diagnosa Medis : perdarahan intra abdomen

post trauma

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri perut

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 12 desember 2020, 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit (15.30 WIB) klien
mengalami kecelakaan lalu lintas di daerah Arcamanik Bandung. Klien mengendarai
sepeda motor bertambarakan dengan pengendara mobil, klien terjatuh ke sebalah kanan
dengan stang motor mengenai perutnya. Karena dirasa tidak ada luka yang serius dan nyeri
yang masih bisa di tahan, klien memutuskan untuk pulang ke rumah. 3 jam setelah KLL
(18.30WIB) klien mengeluhkan nyeri perut yang semakin lama semakin nyeri disertai
keluhan perut tegang. Karena khawatir orang tua klien kemudian membawa klien ke IGD
RSHS. Klien tiba di IGD RSHS jam 20.03 WIB, saat di IGD klien dilakukan pemasangan
 infus 2 line, NGT, dan folley kateter. Serta dilakukan observasi dan pemeriksaan
penunjang USG dan CT scan abdomen.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 13 desember 2020 jam 07.30, klien masih
mengeluh nyeri diperut, skala nyeri NRS 4 (0-10), nyeri terasa di area sekitar perut, nyeri
dirasa terus menerus bertambah bila aktifitas dan berkurang jika istirahat / imobilisasi.
Keluhan nyeri perut disertai perut terasa begah dan tegang. Airway: bebas, Breathing: RR
28x/menit dibantu o2 Non rebreathing mask 10liter/menit. Circulation: Terpasang monitor
EKG dengan gambaran sinus takikardia HR 120x/menit, TD: 100/70 mmhg, Sat 02 98%,
infus 2 line RL, Disability: kesadaran composmentis, Eksposur: terdapat jejas di perut.
Folley kateter terpasang, NGT terpasang.

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal

Konsumsi obat selama  Tidak √Ya, vitamin

kehamilan

Adakah ibu jatuh selama hamil √ Tidak  Ya, ............................

2. Natal

Cara melahirkan √ Spontan SC  Dengan alat bantu

Penolong persalinan  Dokter √ Bidan  Bukan tenaga

kesehatan

3. Postnatal

Kondisi kesehatan bayi BBL (3200)gram; PB (52)cm

Kelainan kongenital √ Tidak  Ya, .............................

Pengeluaran BAB pertama √<24jam  >24 jam

4. Penyakit terdahulu  Tidak √ Ya

Jika Ya, bagaimana gejala dan

penanganannya?

Pernah dioperasi √ Tidak  Ya

Jika Ya, sebutkan waktu dan .................................................................................

 berapa hari dirawat? ......

5. Pernah dirawat di RS √Tidak  Ya

Jika Ya, sebutkan penyakitnya

dan respon emosional saat
dirawat?

6. Riwayat penggunaan obat √Tidak  Ya

Jika Ya, sebutkan nama dan -

respon anak terhadap pemakaian
obat?

7. Riwayat alergi √Tidak  Ya

Jika Ya, apakah jenis alerginya .................................................................................

dan bagaimana penanganannya? ......

.................................................................................
......

8. Riwayat kecelakaan √Tidak  Ya

Jika Ya, jelaskan .................................................................................

......

.................................................................................
......

9. Riwayat immunisasi √ Hepatitis √ BCG √ Polio √ DPT  Campak

 Lain-lain :

IV. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan √ Tidak  Ya, ......................

2. Riwayat penyakit menular √ Tidak  Ya

V. Pengkajian Fisiologis
1. OKSIGENASI

Ventilasi Frekuensi : 28x/mnt √Teratur □Tidak teratur

□ Trakeostomi √ penggunaan Oksigen NRM 10 lt/mnt

Sekret : tidak ada

Respirasi □ sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada

□ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles

□ Batuk □ lain-lain…..

Pertukaran Gas AGD tgl 12/12/2020 pH :7,349 PaO2:158 PCO2:30

HCO3;16,9 BE :-7,1 Sat O2: 98%

Transport Gas Nadi :120 x/menit √ regular □ ireguler TD :100/70

mmHg

Akral : √hangat □ dingin √ anemis √ pucat

□ cianosis □ clubbing finger □ pusing

Bunyi Jantung √ BJ I/II Normal □ murmur □ Gallop

2. NUTRISI
PERILAKU

BB saat ini BB (48)kg PB/TB (157)cm LLA: cm

Status Nutrisi □ Lebih √Baik □ kurang □ Buruk SD: 0

Diet □ ASI □ susu formula □ bubur □ nasi tim

Puasa √ Ya □ tidak

Cara Makan □ oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ parenteral

Kualitas Makan □ kurang □ cukup √ baik

Lidah √ bersih □ Kotor (putih-piutih) stomatitis : □ ya

√tidak

Mulut Caries : □ ya □ tidak lain-lain: belum tumbuh gigi

 Abdomen □ supel √ kembung □ tegang □ terdapat massa lokasi:

Hepar √ tidak teraba □ hepatomegali □ lien □ splenomegali

Bising Usus -x/mnt

3. PROTEKSI

Gangguan √ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice

Warna Kulit
□ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..

Suhu □ suhu : 37.1 √Hangat □ Teraba panas □Teraba

dingin

Turgor √ Baik □ Jelek

Gangguan pada √ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema

kulit

Luka √Tidak ada □ Ada

Stoma √ Tidak ada □ Ada

Drainase √ Tidak Ada □ Ada

Jika terjadi
gangguan pada
kulit / luka /
stoma, berikan
tanda silang (X)

Pengkajian Nyeri
4. SENSASI

Penglihatan √ Adekuat □ Menurun [R L]

□ Buta [R L] □ Katarak [R L]

Mata □ Kotoran mata [R L]

Pupil √ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R

□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]

Pengecapan √ Baik □ Tidak baik

Kondisi gigi □ Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek

Gusi √ Pink □ Pucat □ Inflamasi

□ Perdarahan □ Kering □ Lembab
Penciuman √ Baik □ Tidak baik

Hidung □ Berdarah □ Drainage √ Tidak ditemukan masalah

Pendengaran √ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R

L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
Telinga √ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R
L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Minum Masih dipuasakan Kebutuhan cairan:

Kebutuhan Cairan:
BB anak: 48 kg
10 kg x 100= 1000
 10 kg x 50 = 500
28 kg x 20 = 560
Total = 2060 cc/hari
Ubun-ubun √ rata □ Cekung

Mata □ cekung √ tidak Air mata: √ ada □ tidak

Mukosa mulut √ lembab □ kering

Turgor √ elastic □ tidak elastic

Edema □ ada √ tidak □ ektremitas □ anasarka □ asites

Muntah □ ada √ tidak frekuensi:

Diare □ ada √tidak frekuensi: -

Perdarahan □ ada √ tidak □ ptekie □ purpura □ ekimosis

Cairan infuse √ada □ tidak Jenis : Ringer Laktat 83 gtt/mnt

Balance cairan BB: 48 KG

Infus

Intake infus 1992 cc/24 jam

Output urin (Dower Kateter) 1200 cc/24jam

IWL

IWL = (30-Usia) x BB

IWL = (30- 13) x 48

IWL = 17 x 48

IWL = 816

Output

Output = BAK + BAB + IWL

Output = 1200+0+816
 Ouput = 2016 cc

Input

Input = infus + minum

Input = 1992 + 0

Input = 1992 cc

Balance Cairan

Balance cairan = input – output

Balance cairan = 1992 – 2016

Balance cairan = -24 cc

Cairan yang keluar lebih banyak daripada cairan masuk.

Diuresis:
Output:Jam:BB
1200:24:48
= 1,041 (Normal)
Hasil Lab

6. ELIMINASI
\
Buang air kecil Frekuensi :1200/ hari □ oliguri □ disuria
□incontinensia □ retensi
Eliminasi urin □ spontan √dower kateter □ cistostomi □nefrostomi

Nyeri saat □ ada √ tidak

berkemih

Warna urin √ kuning jernih □ kuning pekat □ merah

buang air besar Belum BAB

Warna feses kuning □ hijau □ merah

Karakteristik feses □ lembek √ cair □ padat √ berlendir

Anus √ ada lubang □ tidak berlubang

 Hasil laboratorium -

7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Postur tubuh √ normal □ tidak normal

Berjalan √normal □ tidak normal

Aktivitas anak □ hiperaktif □ aktif □ pasif □ leterbatasan

√pembatasan
Gerakan √ aktif □ tidak aktif

Paralise □ ada √tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya

□ kaki kanan/kiri/ keduanya
Tonus otot √ normal □ atrofi □ hipertrofi

Mobilisasi √bedrest total □ditempat tidur

Gangguan -
neuromuscular

Mobilisasi

Jumah jam tidur Tidur siang : jam tidur malam : jam

Kebiasaan √Tidak ada □ ada

sebelum tidur

Kesulitan tidur □ ada √ tidak ada

Tidur dengan □ ya √ tidak

bantuan obat

8. NEUROLOGI

Kesadaran E: 4 M :6 V : 5 √ CM □ apatis □ somnolen □ koma

Status mental √ terorientasi □ disorientasi □ gelisah □ halusinasi

Pupil √ isokor □ anisokor

9. ENDOKRIN
PERILAKU
Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia
 VI. KONSEP DIRI
Pembawaan anak √ Periang  Pemalu  Pendiam 
………………….

Reaksi terhadap √ Baik

hospitalisasi?
 Buruk

Adanya stress/ cemas? √Ya  Tidak

Persepsi keluarga Baik

terhadap penyakit?
 Buruk

Reaksi keluarga √ Baik

terhadap penyakit?
 Buruk

Persepsi keluarga √Baik

terhadap pengobatan?
 Buruk

VII. FUNGSI PERAN

Pengasuh  Ayah √Ibu  Nenek  Orang lain

Dukungan sibling  Ada √ Tidak ada

Dukungan keluarga √Ada  Tidak ada

lain

VIII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)

1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit
 Respon Tidak ada Demam
peradangan

(merah/panas)

Sensitifitas Tidak ada Terjadi peningkatan suhu

(nyeri/suhu)

2. Neurologi
Pernah alami √ Tidak  Ya
kejang

Jika Ya, waktu ........................................................................................................

& terjadinya ..........................................................................................................
kejang? .

3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit

(BAB/BAK)
Frekuensi BAK : 5-6 x Terpasang folley kateter
(waktu) BAB : 1x/hari

Konsistensi Lembek normal BAK: Kuning Jernih

BAB : belum BAB
Kesulitan/nyeri Tidak ada Tidak ada

Pemakaian Tidak ada Ada

obat

Bowel status

Bowel LUQ RUQ LLQ RLQ

sounds :

Present

Absent

Hyperactiv
e

Hypoactiv
e
4. Aktivitas / Sebelum sakit Selama sakit
istirahat
Lama tidur Siang (√<2-3 jam; >3 jam)
Malam(<6-7 jam; √ >7 jam)

Kebiasaan Tidak ada Tidak ada

sebelum tidur

Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

Alat bantu Tidak ada Tidak ada

aktifitas

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

pergerakan

5. Cairan & Sebelum sakit Selama sakit

elektrolit
Frekuensi 1000cc/hari Masih dipuasakan
minum

Cara Peroral Iv RL 2500cc/24jam

pemenuhan

PEMERIKSAAN KECEMASAN

No Item yg dinilai Penilaian Skoring

0 1 2 3 4

1 Perasaan Kekhawatiran yang √

berlebihan

2 Ketegangan Perasaan tegang, √

kelelahan, , gemetar,
perasaan gelisah,
ketidakmampuan untuk
bersantai.
3 Ketakutan Gelap, orang asing, dari √
ditinggal sendirian,
hewan, lalu lintas, dari
orang banyak.

4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak √

memuaskan dan
kelelahan

pada bangun, mimpi,

mimpi buruk.

5 Intelektul Kesulitan dalam √

konsentrasi, memori yang
buruk.

6 Perasaan Hilangnya minat, √

tertekan kurangnya kesenangan
dalam hobi, depresi

7 Somatis Rasa sakit dan nyeri, √

(muskular) kekakuan, peningkatan
tonus otot.

8 Somatis panas dan dingin, √

(sensori) perasaan lemah,
merasakan sensasi
menusuk-nusuk

9 Kardiovaskule Takikardia, palpitasi, √

r nyeri di dada, berdenyut
kapal, perasaan mau
pingsan

10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan √

atau penyempitan di
 dada, perasaan tersedak,
dyspnea.

11 Gastroistenstin Kesulitan dalam menelan, √

al sakit perut, sensasi
terbakar,

kepenuhan perut, mual,

muntah, kehilangan berat
badan, sembelit.

12 Perkemihan Frekuensi berkemih √

sering, urgensi berkemih,
amenore,

13 Tanda Mulut kering, kemerahan, √

autonomi pucat, kecenderungan
untuk berkeringat,
pusing, ketegangan, sakit
kepala,

14 Sikap pada Gelisah, gelisah atau √

saat mondar-mandir, tremor
diwawancara tangan, mengerutkan alis,

Wajah tegang, mendesah

atau

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar

2 bulan  senyum  mengikuti gerak  mengangkat kepala

45 dari perut

4 bulan √ senyum √ menggenggam √ membalikan badan

6 bulan √ menggapai √ memindahkan benda duduk

mainan dari tangan satu ke
tangan lain

9 bulan  bermain ciluk ba  mengambil benda  berdiri

dengan ibu jari dan
telunjuk

12 bulan  minum dgn  menjumput benda  berjalan

cangkir dengan 5 jari

18 bulan  menggunakan  mencoret-coret  naik tangga

sendok kertas

2 tahun  melepaskan  membuat garis  berdiri dgn satu kaki

pakaian

3 tahun  bermain  meniru membuat  mengayuh sepeda

interaktif garis

4 tahun  memasang  menggambar  melompat dengan

kancing baju satu kaki

5 tahun  memaka baju  meniru gambar  menangkap bola

tanpa pengawasan

X. PENATALAKSANAAN MEDIS/KEPERAWATAN
Keperawatan
 - Observasi tanda-tanda vital
- Observasi Bersihan jalan napas
- Observasi pernapasan ( Irama, kedalaman, Frekuensi )
- Observasi intake output

Medis

- Oksigen Nasal canule 10L/menit

- Ringer Laktat 2500cc/24 jam
- Transfusi

XI. DATA PENUNJANG

No Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI 12/12/2020 13/12/2020

20.31WIB 07.44

1 Hemoglobin 11,4 8,9 11-13 g/dl

2 Hematokrit 34,2 26,6 33-38 %

3 Eritrosit 4,31 3,73 5-5,1 Juta/uL

4 Leukosit 26,68 8,23 4,5-13,0 10^3/uL

5 Trombosit 475 212 150-450 Ribu/uL

KIMIA KLINIK

1 GDS 245 150 mg/dl

2 Natrium 133 137 135-145 mEq/L

3 Kalium 3,4 3,8 3,5-5,1 mEq/L

4 Klorida 108 98-109 mEq/L

5 Asam laktat 2,9 0,8 <2 mmol/L

No Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan

6 SGOT 71 <37 U/L

7 SGPT 52 <47 U/L

8 Ureum 37 10-50 Mg/dL

9 Kreatinin 0,87 0,5-1,5 Mg/dL

10 PT 12,40 12,50 10-13 Detik

11 INR 1,13 1,14 <1,10 Detik

PCR SARS CoV Negatif

2

AGD

1 pH 7,349 7,419 4,6-8,0

2 pCO2 30,4 31,6 35-45 Mm Hg

3 PO2 158,3 125,5 80-100 Mm Hg

4 HCO3 16,9 20,6 22-28 mmol/L

5 BE -7,1 -2,6 -2-2 mmol/L

6 Saturasi O2 98 98 95-100 %

Rontgen Tanggal 12/12/2020

Ro Thorak dalam batas normal

USG FAST tampak koleksi cairan

CT Scan Abdomen; perdarahan intra abdomen

XII. THERAPI

No Nama Obat Dosis Rute indikasi

1. Ranitidine 2x30 mg Intravena Obat yang digunakan
untuk menangani gejala
 atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi
asam berlebih di dalam
lambung. Produksi asam
lambung yang berlebihan
dapat membuat memicu
iritasi dan peradangan pada
dinding lambung dan
saluran pencernaan.
Ranitidin akan
menghambat sekresi asam
lambung berlebih.
2. Ceftriaxone 1x2gr Intravena Ceftriaxone untuk
mengatasi infeksi bakteri
gram negative maupun
gram positif.
3. Asam tranexamat 3x500mg Intravena Asam traneksamat adalah
obat generic golongan anti
fibrinolitik yang digunakan
untuk membantu
menghentikan pendarahan
pada sejumlah kondisi,
misalnya pada cedera.
4. RL 2500cc/24 jam Intravena RL adalah jenis cairan
infus golongan kristaloid
yang dapat digunakan oleh
pasien dewasa dan anak-
anak sebagai sumber
elektrolit dan air. RL
diberikan kepada pasien
yang mengalami dehidrasi
atau kehilangan cairan
 tubuh saat mengalami
cedera.

ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

DO: Ledakan, benturan, pukulan Nyeri akut
- Skala nyeri NRS 4 (0-
10)
- Nyeri terasa di area Trauma tumpul
sekitar perut
- Nyeri dirasa terus
menerus bertambah Kerusakan pada organ cidera
bila aktifitas dan
berkurang jika
istirahat / imobilisasi Kerusakan sel / jejas jaringan
- Keluhan nyeri perut
disertai perut terasa
begah dan tegang Pengeluaran media kimia
DS: oleh sel mast
- Klien mengeluh nyeri
perut
- Klien mengeluhkan Stimulasi serabut saraf
 nyeri perut yang
semakin lama semakin
nyeri disertai keluhan Merangsang hormon BPH
perut tegang (Bradikinin, Prostaglandin
dan Histamin)

Proses transduksi, transmisi

dan persepsi

Nyeri akut

DO: Ledakan, benturan, pukulan Risiko Hipovolemi

- Eksposur: terdapat jejas
di perut.
- CT Scan Abdomen; Trauma tumpul
perdarahan intra
abdomen Kompresi abdomen
- Keluhan nyeri perut
disertai perut terasa Inkontinuitas jaringan
begah dan tegang
- Balance cairan = input – Pembuluh darah pecah
output
Balance cairan = 1992 – Perdarahan intraabdomen
2064
Balance cairan = -72 cc Volume darah menurun
Cairan yang keluar lebih
banyak daripada cairan Risiko hipovolemi
masuk.
DS: -
DO: Ledakan, benturan, pukulan Pola nafas tidak efektif
- Airway: bebas
- Breathing: RR 28x/menit Trauma tumpul
dibantu o2 Non
rebreathing mask
10liter/menit Kerusakan pada organ cidera
- Sat 02 98%
DS: -
Distensi abdomen

Peningkatan tekanan
diafragmatik

Pola nafas tidak efektif

 Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
DO: Ledakan, benturan, pukulan Nyeri akut
- Skala nyeri NRS 4 (0-
10)
- Nyeri terasa di area Trauma tumpul
sekitar perut
- Nyeri dirasa terus
menerus bertambah Kerusakan pada organ cidera
bila aktifitas dan
berkurang jika
istirahat / imobilisasi Kerusakan sel / jejas jaringan
- Keluhan nyeri perut
disertai perut terasa
begah dan tegang Pengeluaran media kimia
DS: oleh sel mast
- Klien mengeluh nyeri
perut
- Klien mengeluhkan Stimulasi serabut saraf
nyeri perut yang
semakin lama semakin
nyeri disertai keluhan Merangsang hormon BPH
perut tegang (Bradikinin, Prostaglandin
dan Histamin)

Proses transduksi, transmisi

dan persepsi

Nyeri akut

DO: Ledakan, benturan, pukulan Pola nafas tidak efektif

 - Airway: bebas
- Breathing: RR 28x/menit
dibantu o2 Non Trauma tumpul
rebreathing mask
10liter/menit
- Sat 02 98% Kerusakan pada organ cidera
DS: -

Distensi abdomen

Peningkatan tekanan
diafragmatik

Pola nafas tidak efektif

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
2. Risiko hipovolemi berhubungan dengan kekurangan intake cairan.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri Observasi
dengan adanya trauma keperawatan selama 3 x 24 Observasi 1) Nyeri merupakan
abdomen atau luka jam diharapkan tingkat 1) Identifikasi lokasi, pengalaman subjektif yang
penetrasi abdomen nyeri menurun, dengan karakteristik, durasi, harus dijelaskan oleh pasien.
kriteria: frekuensi, kualitas, intensitas Untuk mengetahui lokasi nyeri,
1. Klien tidak nyeri. karakteristik nyeri, durasi
mengeluh nyeri. 2) Identifikasi skala nyeri nyeri, frekuensi nyeri, kualitas
2. Skala nyeri 3) Identifikasi respons nyeri nyeri dan intensitas nyeri yang
berkurang dari 4 non verbal dirasakan
menjadi 1. 4) Identifikasi faktor yang 2) Untuk mengetahui skala
3. Klien tidak meringis. memperberat dan nyeri serta mempermudah
4. Frekuensi nadi memperingan nyeri dalam mengkaji nyeri
normal 80-100 Terapeutik 3) Mengetahui keadaan tidak
x/menit 1) Berikan teknik menyenangkan pasien yang
5. Pola nafas membaik. nonfarmakologis untuk tidak sempat digambarkan oleh
mengurangi rasa nyeri pasien
(Terapi terapi musik dan 4) Untuk mengetahui faktor
terapi video game terhadap yang memperberat dan
tingkat nyeri anak usia memperingan nyeri
sekolah) Terapeutik
2) Kontrol lingkungan yang 1) Terapi bermain game dinilai
memperberat rasa nyeri mampu mengurangi intensitas
(kebisingan, pencahayaan) nyeri dikarenakan anak yang
3) Fasilitasi istirahat dan bermain game focus dengan
tidur kegiatan yang anak lakukan,
Edukasi bukan hanya lewat audio tapi
1) Jelaskan penyebab, juga visual. Menurut penelitian
periode, dan pemicu nyeri (Gehan, 2014) meyatakan
2) Jelaskan strategi bahwa tehknik distraksi itu
meredakan nyeri dapat dikelompokkan menjadi
3) Ajarkan teknik dua yaitu distraksi aktif dan
nonfarmakolgis distraksi pasiv, yang termasuk

Kolaborasi dalam distraksi aktiv adalah

video game, virtual reality,
1) Kolaborasi pemberian
guided imagery dan relaksasi,
analgetik
sedangkan yang termasuk
dalam distraksi pasiv adalah
mendengarkan musik dan
menonton televise. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa
distraksi aktif lebih efektiv
daripada distraksi pasiv pada
anak usia prasekolah yang
dilakukan tindakan medis.
2) Mencegah pasien mengalami
stress yang meningkatkan
tingkat nyeri yang dialami.
3) Dengan istirahat dan tidur
membantu pasien dalam
mengurangi aktivitas yang
dapat meningkatkan nyeri.
Edukasi
1) Agar pasien mengetahui
penyebab, periode dan pemicu
nyeri
2) Agar pasien dapat
melakukan strategi meredakan
nyeri sehingga nyeri yang
dirasakan dapat berkurang
3) Untuk mengurangi rasa
nyeri pasien
Kolaborasi
1) Untuk membantu
mempercepat proses
 penyembuhan pasien
2. Risiko hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia Observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Observasi 1) Untuk mengetahui lebih
kekurangan intake cairan jam diharapkan status cairan 1) Periksa tanda dan gejala awal apakah pasien mengalami
membaik, dengan kriteria: hipovolemia hipovolemia atau tidak
1. Frekuensi nadi 2) Monitor intake dan output 2) Membantu dalam
membaik (80- cairan menganalisa keseimbangan
100x/menit) Terapeutik cairan dan derajat kekurangan
2. Intake cairan 1) Hitung kebutuhan cairan cairan
membaik 2) Berikan asupan cairan Terapeutik
oral 1) Untuk mengetahui
Edukasi kebutuhan cairan yang
1) Anjurkan memperbanyak dibutuhkan pasien
asupan cairan oral 2) Agar pemenuhan cairan
Kolaborasi pasien dapat terpenuhi
1) Kolaborasi pemberian Kolaborasi
cairan IV isotonis RL 1) Cairan infus yang biasa
digunakan sebagai sumber
elektrolit dan air.
3. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas Observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Observasi 1) Untuk mengetahui
penurunan ekspansi paru jam diharapkan pola napas 1) Monitor pola napas frekuensi, kedalaman dan
membaik, dengan kriteria: (frekuensi, kedalaman, usaha napas pasien.
1. Frekuensi napas usaha napas). 2) Untuk mengetahui apakah
normal (20 x/menit). 2) Monitor bunyi napas terdapat bunyi napas
2. Suara nafas normal tambahan (mis. gurgling, tambahan seperti gurgling,
3. Tidak ada merintih mengi, wheezing, ronkhi mengi, wheezing, dan
4. Tidak ada retraksi kering). ronkhi.
dinding dada 3) Monitor sputum (jumlah, 3) Untuk mengetahui apakah
5. TTV rentang normal warna, aroma). pasien terdapat sputum atau
(RR : 40 – 60 Terapeutik tidak, jika ada dilihat
x/menit; HR : 110 – 1) Pertahankan kepatenan jumlah, warna dan aroma
140x/menit, T : jalan napas dengan head-lift nya.
36,5°C – 37,5°C). dan chin-lift (jaw-thrust jika Terapeutik
curiga trauma servikal). 1) Untuk mempertahankan
2) Posisikan semi fowler jalan napas tetap paten.
atau fowler 2) Posisi semi fowler atau
3) Berikan oksigen fowler dilakukan sebagai
Kolaborasi salah satu cara untuk
1) Kolaborasi pemberian membantu mengurangi
bronkodilator, ekspektoran, sesak napas. Posisi semi
mukolitik, jika perlu fowler dengan derajat
kemiringan 45 derajat, yaitu
dnegan menggunakan gaya
gravitasi untuk membantu
 pengembangan paru dan
mengurangi tekanan dari
abdomen pada diafragma.
3) Terapi oksigen sangat
bermanfaat untuk orang
yang mengalami kadar
oksigen rendah. Jika terapi
oksigen dilakukan secara
teratur dapat membuat
seseorang menjadi lebih
aktif bergerak dan dapat
mengurangi sesak napas.
Kolaborasi
1) Untuk meredakan gejala
akibat penyempitan saluran
pernapasan.
 PEMBAHASAN
Intervensi keperawatan merupakan panduan untuk perilaku spesifik yang diharapkan
dari klien, dan/ atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat untuk mencapai hasil
yang diharapkan untuk intervensi berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI). Sebelum dilakukan intervensi penulis melakukan diagnosa keperawatan terlebih
dahulu berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) yang bertujuan
untuk mengidentifikasi respon klien individu, kleuarga dan komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan.
Selanjutnya, penulis mengambil beberapa jurnal untuk memperkuat pemberian
intervensi pada setiap diagnosa:
1. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen
Judul jurnal: Pengaruh terapi musik dan terapi video game terhadap tingkat nyeri anak
usia sekolah
Penulis: Selvia Novitasari, Suhendar Sulaeman, Nyimas Heny Purwati
Tahun: -
Anak merupakan individu yang unik, dimana mereka mempunyai kebutuhan yang
berbeda-beda sesuai dengan tahapan usianya. Anak bukan miniatur dari orang dewasa
atau orang dewasa dalam tubuh yang kecil. Hal ini yang perlu kita pahami dalam
memfasilitasi anak untuk mencapai tugas pertumbuhan dan perkembangannya
(Cahyaningsih, 2011). Anak-anak yang sakit dan dirawat dirumah sakit (mengalami
hospitalisasi) menjadi krisis pada tahun-tahun awal dan sangat rentan mengalami krisis
yaitu penyakit dan hospitalisasi akibat stress, mengalami perubahan kondisi dari sehat
menjadi sakit dan lingkungan yang membosankan, mekanisme koping yang terbatas.
Penyebab stress akibat hospitalisasi adalah perpisahan, kehilangan kontrol, cedera tubuh,
dan nyeri (Wong, 2009).
Penanganan nyeri secara non farmakologis dapat melalui distraksi.Penggunaan teknik
nonfarmakologi memberikan dampak yang cukup berarti dalam manajemen nyeri pada
anak (Baulch, 2010). Menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri dan meningkatkan
toleransi terhadap nyeri merupakan salah satu tehnik distraksi yang dapat dilakukan
untuk pengalihan nyeri pada anak (Sartika, 2010). Terapi music juga merupakan
intervensi non farmakologik yang dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan kesehatan
fisik maupun mental. Sebagian peneliti berpendapat bahwa manejemen nyeri non
farmakologis seperti nyeri akut, nyeri kronik ataupun nyeri akibat prosedur invasive dan
beberapa prosedur medis lainnya dapat di lakukan dengan terapi music untuk meredakan
dan mengurangi nyeri.Terapi music merupakan salah satu pengobatan komplementer
yang bisa diterapkan setiap waktu tanpa adanya efek samping yang serius (Purwati,
2010).
Terapi bermain game dinilai mampu mengurangi intensitas nyeri dikarenakan anak
yang bermain game focus dengan kegiatan yang anak lakukan, bukan hanya lewat audio
tapi juga visual. Menurut penelitian (Gehan, 2014) meyatakan bahwa tehknik distraksi
itu dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu distraksi aktif dan distraksi pasiv, yang
termasuk dalam distraksi aktiv adalah video game, virtual reality, guided imagery dan
relaksasi, sedangkan yang termasuk dalam distraksi pasiv adalah mendengarkan musik
dan menonton televise. Hasil penelitian menunjukkan bahwa distraksi aktif lebih efektiv
daripada distraksi pasiv pada anak usia prasekolah yang dilakukan tindakan medis. Ada
beberapa teori yang menjelaskan fenomena nyeri yang kompleks dan berusaha
menggambarkan bagaimana nosireseptor dapat menghasilkan rangsangan nyeri. Seorang
psikolog Ronal Melzack dan ahli anatomi patrick wall memperkenalkan teori gate
control dimana serabut saraf perifer membawa nyeri ke spinal cord sebelum
ditrasmisikan ke otak. Melalui teori gate control sensasi nyeri akan dirasakan bila
rangsangan nyeri berhasil dihantarkan oleh serabut saraf ke pusat nyeri di otak. Gerbang
nyeri dapat ditutup dengan serabut saraf Aβ melalui rangsang raba, tekanan, sentuhan
pada sumber nyeri, sehingga impuls nyeri tidak diteruskan ke medula spinalis dan juga
ke otak, akhirnya seseorang tidak merasakan sensasi nyeri, saat gerbang nyeri terbuka,
rangsangan nyeri dapat dihantarkan ke otak sehingga timbul rasa nyeri (Perry & Potter,
2010).
Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Yati (2017) menjelaskan
bahwa terapi bermain game puzzle efektif terhadap penurunan nyeri pada anak sekolah.
Adanya perbedaan nyeri setelah pemberian terapi video game karena adanya perbedaan
persepsi nyeri setiap individu. Penelitian lain terkait video game oleh Sima Kaheni at.all
(2016) bahwa ada perbedaan yang signifikan antara kelompok kontrol dan kelompok
intervensi dimana terjadi penurunan nyeri terhadap 80 responden anak yang dilakukan
 penusukan intravena. Teori lain juga mengatakan bahwa penanganan nyeri secara
nonfarmakologi dapat dilakukan dengan teknik distraksi. Tekhnik ini merupakan suatu
strategi koping yang mampu mengurangi persepsi nyeri sehingga nyeri dapat ditoleransi.
Nyeri menjadi menurun dan efektivitas analgesik menjadi meningkat (Hockenberry &
Wilson, 2009).
2. Risiko hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan
Judul jurnal: Pengaruh Pemberian Minum Air Mineral Dan Susu Kedelai Terhadap
Keseimbangan Cairan Tubuh
Penulis: Decandra Arif Pratama Putra
Tahun: 2016
Air merupakan merupakan komponen utama yang terdapat dalam tubuh kita, karena
dalam tubuh kita sebagian besar terdiri dari air. Sehingga dalam kehidupan sehari-hari air
merupakan suatu kebutuhan yang harus terpenuhi untuk tubuh kita. Keseimbangan cairan
di dalam tubuh harus selalu terjaga, karena apabila cairan dalam tubuh kita berkurang
maka tubuh kita terganggu dan dapat menyebabkan dehidrasi pada kondisi tertentu.
Tubuh manusia terdiri atas air sekitar 60%. Pada seorang pria dengan berat badan rata-
rata 70 kg, hal tersebut menandakan terdapat 42 liter air. Banyaknya cairan tubuh diatur
dengan baik karena pengaturan kadar cairan tubuh merupakan hal penting. meskipun kita
dapat hidup beberapa minggu tanpa makanan, kita tidak dapat hidup lebih dari beberapa
hari tanpa cairan. Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi
tubuh tetap sehat.
Susu kedelai merupakan susu alternatif yang dapat digunakan, karena kandungan
susu kedelai mirip dengan susu sapi. Susu kedelai bahkan memiliki kandungan
karbohidrat dan protein yang lebih tinggi dibandingkan dengan susu sapi. Kandungan
lemak dalam susu kedelai pun relatif rendah dibandingkan dengan susu sapi. Protein susu
kedelai memiliki susunan asam amino yang hampir sama dengan susu sapi sehingga susu
kedelai seringkali digunakan sebagai pengganti susu sapi bagi mereka yang alergi
terhadap protein hewani. Susu kedelai merupakan minuman yang bergizi tinggi, terutama
kandungan proteinnya. Selain itu susu kedelai juga mengandung lemak, karbohidrat,
kalsium, fosfor, zat besi, provitamin A, vitamin B kompleks (kecuali B12), dan air.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
Judul jurnal: Posisi semi fowler menurunkan frekuensi napas pasien
Penulis: Sahrudi, Mirza Satria
Tahun:-
Kejadian serangan sesak nafas dapat terjadi setiap saat dan tidak tergantung waktu
biasanya tetapi normalnya sering terjadi pada malam hari. Penderita asma sering menjadi
cemas dan berusaha untuk bernafas dengan sekuat-kuatnya ketika Inspirasi dangkal dan
pendek. Menurut Albar (2016) dalam penelitiannya hubungan pemberian posisi semi
fowler didapatkan hasil bahwa posisi semi fowler bisa meningkatkan expansi paru dan
menurunkan frekuensi sesak napas dikarenakan dapat membantu otot pernapasan
mengembang maksimal dan data yang didapatkan sebelum diberikan posisi semi fowler
rata-rata mengalami sesak napas yaitu sebanyak 9 responden (50 %). Penelitian yang
dilakukan oleh Puji (2017) dengan pengaruh posisi semi fowler dengan penurunan
frekuensi napas pasien asma akut di dapatkan data bahwa rata-rata pasien yang belum
diberi posisi semi fowler mengalami sesak napas yaitu sebanyak 10 responden (50%).
Berdasarkan hasil penelitian dapat diketahui bahwa dari 20 responden setelah/post
diberikan posisi semi fowler sebanyak 11 responden (55%) memiliki frekuensi napas
21x/menit, 3 responden (15%) memiliki frekuensi napas 22x/menit, 2 responden (10%)
memiliki frekuensi pernapasan 20 x/menit, 1 responden (5%) memiliki frekuensi
pernapasan 19 x/menit, dan 1 responden lainnya memiliki frekuensi pernapasan
23x/menit, 24 x/menit dan 25 x/menit.
Menurut Albar (2016) dalam penelitiannya hubungan pemberian posisi semi fowler
dengan kejadian sesak napas didapatkan hasil bahwa posisi semi fowler bisa
meningkatkan expansi paru dan menurunkan frekuensi sesak napas dikarenakan dapat
membantu otot pernapasan mengembang maksimal. Pemberian intervensi keperawatan
yaitu posisi semi fowler pada pasien asma bronkial efektif mengurangi frekuensi napas
sehingga sesak nafas pasien menjadi berkurang. Hal ini dapat diketahui melalui sebelum
dan sesudah pemberian semi fowler. Pernapasan pada pasien asma yang mengalami
sesak napas sebelum diberikan posisi semi fowler frekuensinya cenderung meningkat dan
frekuensi pernapasan pada pasien yang mengalami sesak napas sesudah diberikan posisi
semi fowler mengalami penuruan.