FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : Simon Petrus, S.Kep

NIM : 3720200081
Tgl & jam pengkajian : 10 Juni 2021/ Jam 08:00 WIB

I. PENGKAJIAN
1.IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : An.R
b. Tgl lahir/ Umur :12 Thn
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Jl.Gatot kaca No.516 DIRG II Rt.007/009
f. No CM : 167810
g. Diagnosa Medis : Limfadenofati Axila

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn.J
b. Umur : 37 Thn
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : PNS
f. Hubungan dengan pasien : Anak

Asal pasien Rawat Jalan

Rawat Inap
Rujukan

A. PRE OPERASI

1. Keluhan Utama : Nyeri saat tangan kanan di naikan ke atasa.

2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada

3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada

4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada

5. Jenis Operasi : General Anastesi

6. TTV :Suhu :36,60C,Nadi :70x/mnt,Respirasi :16_x/mnt,TD :92/54 mmHg

7. TB/BB : 130 cm/ 29 kg

8. Golongan Darah : A Rhesus : Negatif

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional
 □ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □ Cemas

11. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas

□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

Kepala

Leher
Dada 


Abdomen

Genitalia

Integumen
Ekstremitas 

14. Hasil Data Penunjang : Swab Antigen Non Reaktif

15. Laboratorium : HB : 13.0*

Hematokrit : 37*
16. EKG: Tidak dilakukan

17. Rontgen : Cor/ pulmo dalam batas normal

18. USG : Tidak di lakukan

19. Lain-lain : Tidak ada

B. INTRA OPERASI

1. Anastesi dimulai jam : 08:35 WIB

 2. Pembedahan dimulai jam : 08:45 WIB
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □
lainnya......
5. Catatan Anestesi : Mendapatkan injeksi atravenom 30 mg, propotol 40 mg.
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no : 6 □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2
Nasal
7. TTV : Suhu : 36,4OC, ,Nadi 70:x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur,
□ tidak teratur, RR 16x/mnt, TD 92/54 mmHg, Saturasi O2 99%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
YA TIDAK Keterangan
 Tidak ada benjolan
Kepala
 Tidak ada pembengkakan
Leher

 Pernafasan vesikuler
Dada

 Perilstaltik usus +
Abdomen

Genitalia  Tidak mengalami kesulitan dalam BAK

 Tidak ada kemerahan

Integumen

 Mampu menggerakan kedua tangan dan

Ekstremitas kaki dalam keadaan baik

Total cairan masuk

□ Infus : 500 cc
□ Tranfusi : - cc

Total cairan keluar

□ Urine : - cc
□ Perdarahan : 10 cc

Balance cairan : - cc

C. POST OPERASI

1. Pasien pindah ke :
 Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam Wib
RR , jam 09:00 Wib

2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil lainnya…..

3. Keadaan Umum : Baik □ Sedang □ Sakit berat

4. TTV :
Suhu 36,4 oC, Nadi 70 x/mnt, RR 20 x/mnt, TD 85/62 mmHg, Sat O2 99 %

5. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma

6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan


Kepala


Leher


Dada


Abdomen


Genitalia


Integumen

Ekstremitas

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri
tak
t tertahankan
□ 0-1 □ 2-3 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi Nyeri Agen pencidera fisiologis
DS :Pasien mengatakan sakit
pada saat lengan kanan di
naikan.
DO:Tampak klien memegang
area nyeri
Intra Operasi Resiko perdarahan Tindakan pembedahan
DS: -
DO: Tampak terjadi pendarahan
20 cc pada saat operasi
Post Operasi Resiko hipotermia Suhu lingkungan rendah
DS: Pasien mengatakan
kedinginan
DO: S: 36,6 oC,TD: 92/
54x/mmhg, RR: 20 x/mnt, N:
70x/mnt, Saturasi O2. 99 %

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi : Nyeri b.d Agen pencidera fisiologis d.d Pasien mengatakan sakit
pada saat lengan kanan di naikan, Tampak klien memegang area nyeri.

Intra Operasi : Resiko perdarahan b.d Tindakan pembedahan d.d Tampak terjadi
pendarahan 20 cc pada saat operasi

Post Operasi : Resiko hipotermia b.d suhu lingkungan rendah d.d Pasien
mengatakan kedinginan, S: 36 oC,TD: 99/ 72 x/mmhg, 20 x/mnt, N:
72x/mnt

IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

1. Nyeri b.d Agen pencidera fisiologis d.d Pasien mengatakan sakit pada saat
lengan kanan di naikan, Tampak klien memegang area nyeri.
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 jam, tingkat nyeri
pasien berkurang dengan kriteria hasil:
a) Keluhan nyeri menurun
b) Meringis menurun
c) Sikap protektif menurun
d) Gelisah menurun
 e) Kesulitan tidur menurun

Intervensi :
Observasi :
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( misal : TENS,
hipnosis, akupresure, terapi musik, biofeedback ,terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin).
b) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( misal : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan).
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.
Edukasi :
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e) Ajarkan eknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Resiko perdarahan b.d Tindakan pembedahan.

Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2-3 jam, tingkat

perdarahan menurun dengan

kriteria hasil:

a) Perdarahan pasca operasi menurun

b) Hemoglobin membaik

c) Tekanan darah dan denyut nadi membaik

 Intervensi Observasi :

a) Monitor tanda dan gejala perdarahan

b) Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan sesudah kehilangan darah

c) Monitor tanda-tanda vital ortostatik

d) Monitor koagulasi

Teraupetik :

a) Pertahankan bedrest selama perdarahan

b) Batasi tindakan invasif, jika perlu

c) Gunakan kasur pencegah dekubitus

d) Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi :

a) Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

b) Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi

c) Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk mencegah konstipasi

d) Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan

e) Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K

f) Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi :

a) Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

b) Kolaborasi pemberian produk darah , jika perlu

c) Kolaborasi pemberian pelunak tinja , jika perlu

3. Resiko hipotermia b.d suhu lingkungan rendah.

Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2-3 jam, tingkat cedera menurun
dengan kriteria hasil:

a) Kejadian cedera menurun

b) Luka/lecet menurun (SLKI,2019)

Intervensi dalam buku NIC (Bulechek, 2013)

a) Periksa monitor isolasi utama

b) Siapkan alat dan bahan oksigenasi dan ventilasi buatan

 c) Periksa keadekuatan fungsi dari alat-alat tersebut

d) Monitor aksesoris spesifik yang dibututhkan untuk posisi bedah tertentu

e) Periksa persetujuan bedah dan tindakan pengobatan lain yang diperlukan

f) Periksa bersama pasien atau orang yang berkepentingan lainnya mengenai

prosedur dan area pembedahan

g) Berpartisipasi dalam fase “time out” dalam pre operatif untuk memeriksa terhadap
prosedur; benar pasien, benar prosedur, benar area pembedahan, sesuai kebijakan
instansi.

h) Dampingi pasien pada fase transfer ke meja operasi sambil melakukan monitor
terhadap alat

i) Hitung kasa perban, alat tajam dan instrumen, sebelum, pada saat dan setelah
pembedahan

j) Sediakan unit pembedahan elektronik, alas lapang pembedahan dan elektroda aktif
yang sesuai

k) Periksa ketiadaan pacemaker jantung, implan elektrik lainnya,atau prothesis logam

yang merupakan kontaindikasi electrosurgicalsurgery

l) Lakukan tindakan pencegahan terhadap radiasi ionisasi atau gunakan alat pelindung
dalam situasi dimana alat tersebut dibutuhkan, sebelum operasi dimulai

m) Sesuaikan koagulasi dan arus pemotong sesuai instruksi dokter atau kebijakan
institusi

n) Inspeksi kulit pasien terhadap cedera setelah menggunakan alat pembedahan

elektron

V. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)

1. Nyeri b.d Agen pencidera fisiologis d.d Pasien mengatakan sakit pada saat
lengan kanan di naikan, Tampak klien memegang area nyeri.
Intervensi :
Observasi :
a) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
b) Mengidentifikasi skala nyeri
c) Mengidentifikasi nyeri non verbal
d) Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 h) Memonitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
a) Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( misal :
TENS, hipnosis, akupresure, terapi musik, biofeedback ,terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin).
b) Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( misal : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan).
c) Memfasilitasi istirahat dan tidur
d) Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi :
a) Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
c) Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e) Mengajarkan eknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
a) Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Resiko perdarahan b.d Tindakan pembedahan.

Observasi :

a) Memonitor tanda dan gejala perdarahan

b) Memonitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan sesudah kehilangan

darah

c) Memonitor tanda-tanda vital ortostatik

d) Memonitor koagulasi

Teraupetik :

a) Mempertahankan bedrest selama perdarahan

b) Membatasi tindakan invasif, jika perlu

c) Menggunakan kasur pencegah dekubitus

d) Menghindari pengukuran suhu rektal

Edukasi :

a) Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan

b) Menganjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi

 c) Menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk mencegah konstipasi

d) Menganjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan

e) Menganjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K

f) Menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi :

a) Berkolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

b) Berkolaborasi pemberian produk darah , jika perlu

c) Berkolaborasi pemberian pelunak tinja , jika perlu

3. Resiko hipotermia b.d suhu lingkungan rendah

a) Memeriksa monitor isolasi utama

b) Menyiapkan alat dan bahan oksigenasi dan ventilasi buatan

c) Memeriksa keadekuatan fungsi dari alat-alat tersebut

d) Memonitor aksesoris spesifik yang dibututhkan untuk posisi bedah tertentu

e) Memeriksa persetujuan bedah dan tindakan pengobatan lain yang diperlukan

f) Mermeriksa bersama pasien atau orang yang berkepentingan lainnya mengenai

prosedur dan area pembedahan

g) Mempartisipasi dalam fase “time out” dalam pre operatif untuk memeriksa terhadap
prosedur; benar pasien, benar prosedur, benar area pembedahan, sesuai kebijakan
instansi.

h) Mendampingi pasien pada fase transfer ke meja operasi sambil melakukan monitor
terhadap alat

i) Menghitung kasa perban, alat tajam dan instrumen, sebelum, pada saat dan
setelah pembedahan

j) Menyediakan unit pembedahan elektronik, alas lapang pembedahan dan

elektroda aktif yang sesuai

k) Memeriksa ketiadaan pacemaker jantung, implan elektrik lainnya,atau

prothesis logam yang merupakan kontaindikasi electrosurgicalsurgery

l) Melakukan tindakan pencegahan terhadap radiasi ionisasi atau gunakan alat

pelindung dalam situasi dimana alat tersebut dibutuhkan, sebelum operasi
dimulai

m) Menyesuaikan koagulasi dan arus pemotong sesuai instruksi dokter atau

kebijakan institusi
 n) Menginsfeksi kulit pasien terhadap cedera setelah menggunakan alat
pembedahan elektron

VI. EVALUASI : (meliputi pre, intra dan post operasi)

1. Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien mengatakan pusing, merasa khawatir,
tampak gelisah, tegang.
S : Pasien mengatakan masih pusing, masih
khawatir akan penyakit nya.
O : K/u tenang
,
tega
ng
suda
h
mula
i
berk
uran
g.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. Resiko cedera b.d perubahan sensasi d.d Pasien mengatakan saat berbicara telinga
terasa berdengung.
S : Pasien mengatakan masih berdengung saat berbicara.
O : Tampak pasien meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
3. Resiko hipotermia b.d suhu lingkungan rendah
S : Pasien mengatakan kedinginan
O : KU Tenang,tampak menggigil S: 36 oC,TD: 99/ 72 x/mmhg, RR: 20 x/mnt, N: 72x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan