ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA WARGA CIPINANG

MUARA DENGAN PEMAHAMAN COVID-19 DI KELURAHAN

PONDOK BAMBU
PROGRAM STUDY PROFESI NERS FAKULTAS
ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS AS-SYAFIIYAH

PETUNJUK PENGISIAN
1. Lingkarilah jawaban yang anda pilih atau beri tanda checklist √ pada kotak yang
tersedia.
2. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas.
3. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

IDENTITAS DEMOGRAFI RESPONDEN

1. Nama : tn. saidi
2. Usia : 30-40 tahun
40-50 tahun √
50-60 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki – laki √

Perempuan
4. Pendidikan : SD D3
SMP S1
SMA
√
5. Agama : Islam
Kristen √
6. Pekerjaan : Wirausaha Karyawan
Wirauswata Pegawai Negri
Pensiun √
7. Penghasilan : Rp.1.500.000,- s/d Rp.2.500.000,-
Rp.2.500.000,- s/d Rp.3.500.000,-
Rp.3.500.000,- s/d Rp.4.500.000,- √
≥ Rp.4.500.000,-
No. Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
PENGETAHUAN
1. Coronavirus adalah suatu kelompok virus yang dapat menyebabkan √
penyakit pada manusia yang menyebabkan infeksi pada saluran
pernapasan manusia.
2. Tanda dan gejala dari corona virus yaitu kehilangan indera peciuman, √
nyeri kepala, merah pada bagian mata, sakit tenggorokan, sesak napas,
dan diare.
3. Proses penyebaran coronavirus tidak melalui jentik nyamuk atau gigitan √
nyamuk, tetapi melalui droplet atau percikan air ludah pada saat bersin
atau berbicara, batuk, dan benda-benda yang tersentuh oleh pembawa
penyakit coronavirus.
4. Coronavirus tidak dapat menyebar dari seseorang yang tidak memiliki √
tanda dan gejala covid 19 atau coronavirus
5. Seseorang yang memiliki riwayat berpergian jauh keluar negeri berisiko √
tinggi membawa penyakit corona virus.
6. Masyarakat lanjut usia (Lansia) dan anak-anak berisiko tinggi √
menyebakan kematian pada saat sudah terdeteksi atau (+) covid 19
KETERAMPILAN
7 Seseorang yang ingin mudik atau pulang kampung setelah sampai √
tempat tujuan tidak diwajibkan untuk isolasi diri dirumah selama ± 14
hari atau 2 miggu
8. Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat diperlukan untuk √
mencegah covid-19
9. Perilaku bersih dan sehat (PHBS) seperti mencuci tangan dengan air √
bersih dan sabun perlu dilakukan oleh masyarakat untuk mencegah
penyebaran Covid-19

Tindakan Yang Dilakukan Masyarakat Dalam Mencegah Proses Penyebaran Covid-19

No. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
SIKAP
1. Saya mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun dengan bersih dan √
benar.
2. Saya mencuci tangan dengan 6 langka cuci tangan yg baik dan benar √

3. Ketika saya batuk atau bersin, saya menutup mulut saya dengan √
punggung tangan atau tissue
4. Saya menggunakan masker pada saat saya keluar rumah √

5. Saya selalu menjaga jarak kurang lebih 1 meter atau menerapkan Social √
Distancing pada saat saya sedang berada di luar rumah atau berpergian
 dengan tempat yang ramai
6. Setelah saya berpergian atau keluar rumah saya selalu mengganti √
pakaian dan membersihkan badan sebelum masuk kamar atau bertemu
dengan orang yang berada didalam rumah
7. Saya selalu menyemprotkan desinfektan pada permukaan benda yang √
sering saya sentuh atau gunakan.
8. Saya selalu mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran untuk meningkatkan √
imun atau daya tahan tubuh agar terhindar dari penyebaran Covid-19.
9. Saya selalu melakukan aktifits fisik atau olahraga minimal 30 menit √
untuk menjaga stamina tubuh agar terhindar dari Covid-19

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA WARGA CIPINANG

MUARA DENGAN PEMAHAMAN COVID-19 DI KELURAHAN
PONDOK BAMBU
PROGRAM STUDY PROFESI NERS FAKULTAS
 ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS AS-SYAFIIYAH

PETUNJUK PENGISIAN
1. Lingkarilah jawaban yang anda pilih atau beri tanda checklist √ pada kotak yang
tersedia.
2. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas.
3. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

IDENTITAS DEMOGRAFI RESPONDEN

8. Nama : tn. heru
9. Usia : 30-40 tahun
40-50 tahun √
50-60 tahun

10. Jenis Kelamin : Laki – laki √

Perempuan
11. Pendidikan : SD D3
SMP S1
SMA
√
12. Agama : Islam
Kristen √
13. Pekerjaan : Wirausaha Karyawan
Wirauswata √ Pegawai Negri
Pensiun
14. Penghasilan : Rp.1.500.000,- s/d Rp.2.500.000,-
Rp.2.500.000,- s/d Rp.3.500.000,-
Rp.3.500.000,- s/d Rp.4.500.000,- √
≥ Rp.4.500.000,-

No. Pertanyaan Jawaban

Benar Salah
PENGETAHUAN
1. Coronavirus adalah suatu kelompok virus yang dapat menyebabkan √
penyakit pada manusia yang menyebabkan infeksi pada saluran
 pernapasan manusia.
2. Tanda dan gejala dari corona virus yaitu kehilangan indera peciuman, √
nyeri kepala, merah pada bagian mata, sakit tenggorokan, sesak napas,
dan diare.
3. Proses penyebaran coronavirus tidak melalui jentik nyamuk atau gigitan √
nyamuk, tetapi melalui droplet atau percikan air ludah pada saat bersin
atau berbicara, batuk, dan benda-benda yang tersentuh oleh pembawa
penyakit coronavirus.
4. Coronavirus tidak dapat menyebar dari seseorang yang tidak memiliki √
tanda dan gejala covid 19 atau coronavirus
5. Seseorang yang memiliki riwayat berpergian jauh keluar negeri berisiko √
tinggi membawa penyakit corona virus.
6. Masyarakat lanjut usia (Lansia) dan anak-anak berisiko tinggi √
menyebakan kematian pada saat sudah terdeteksi atau (+) covid 19
KETERAMPILAN
7 Seseorang yang ingin mudik atau pulang kampung setelah sampai √
tempat tujuan tidak diwajibkan untuk isolasi diri dirumah selama ± 14
hari atau 2 miggu
8. Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat diperlukan untuk √
mencegah covid-19
9. Perilaku bersih dan sehat (PHBS) seperti mencuci tangan dengan air √
bersih dan sabun perlu dilakukan oleh masyarakat untuk mencegah
penyebaran Covid-19

Tindakan Yang Dilakukan Masyarakat Dalam Mencegah Proses Penyebaran Covid-19

No. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
SIKAP
1. Saya mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun dengan bersih dan √
benar.
2. Saya mencuci tangan dengan 6 langka cuci tangan yg baik dan benar √

3. Ketika saya batuk atau bersin, saya menutup mulut saya dengan √
punggung tangan atau tissue
4. Saya menggunakan masker pada saat saya keluar rumah √

5. Saya selalu menjaga jarak kurang lebih 1 meter atau menerapkan Social √
Distancing pada saat saya sedang berada di luar rumah atau berpergian
dengan tempat yang ramai
6. Setelah saya berpergian atau keluar rumah saya selalu mengganti √
pakaian dan membersihkan badan sebelum masuk kamar atau bertemu
dengan orang yang berada didalam rumah
7. Saya selalu menyemprotkan desinfektan pada permukaan benda yang √
sering saya sentuh atau gunakan.
8. Saya selalu mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran untuk meningkatkan √
imun atau daya tahan tubuh agar terhindar dari penyebaran Covid-19.
9. Saya selalu melakukan aktifits fisik atau olahraga minimal 30 menit √
untuk menjaga stamina tubuh agar terhindar dari Covid-19

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA WARGA CIPINANG

MUARA DENGAN PEMAHAMAN COVID-19 DI KELURAHAN
PONDOK BAMBU
PROGRAM STUDY PROFESI NERS FAKULTAS
ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS AS-SYAFIIYAH

PETUNJUK PENGISIAN
1. Lingkarilah jawaban yang anda pilih atau beri tanda checklist √ pada kotak yang
tersedia.
2.Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas.
 3.Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

IDENTITAS DEMOGRAFI RESPONDEN

15. Nama : ny. salbiah
16. Usia : 30-40 tahun
√
40-50 tahun
50-60 tahun

17. Jenis Kelamin : Laki – laki

Perempuan √
18. Pendidikan : SD D3
SMP S1
SMA
√
19. Agama : Islam
Kristen √
20. Pekerjaan : Wirausaha Karyawan
Wirauswata √ Pegawai Negri
Pensiun
21. Penghasilan : Rp.1.500.000,- s/d Rp.2.500.000,-
Rp.2.500.000,- s/d Rp.3.500.000,-
Rp.3.500.000,- s/d Rp.4.500.000,- √
≥ Rp.4.500.000,-

No. Pertanyaan Jawaban

Benar Salah
PENGETAHUAN
1. Coronavirus adalah suatu kelompok virus yang dapat menyebabkan √
penyakit pada manusia yang menyebabkan infeksi pada saluran
pernapasan manusia.
2. Tanda dan gejala dari corona virus yaitu kehilangan indera peciuman, √
nyeri kepala, merah pada bagian mata, sakit tenggorokan, sesak napas,
dan diare.
3. Proses penyebaran coronavirus tidak melalui jentik nyamuk atau gigitan √
 nyamuk, tetapi melalui droplet atau percikan air ludah pada saat bersin
atau berbicara, batuk, dan benda-benda yang tersentuh oleh pembawa
penyakit coronavirus.
4. Coronavirus tidak dapat menyebar dari seseorang yang tidak memiliki √
tanda dan gejala covid 19 atau coronavirus
5. Seseorang yang memiliki riwayat berpergian jauh keluar negeri berisiko √
tinggi membawa penyakit corona virus.
6. Masyarakat lanjut usia (Lansia) dan anak-anak berisiko tinggi √
menyebakan kematian pada saat sudah terdeteksi atau (+) covid 19
KETERAMPILAN
7 Seseorang yang ingin mudik atau pulang kampung setelah sampai √
tempat tujuan tidak diwajibkan untuk isolasi diri dirumah selama ± 14
hari atau 2 miggu
8. Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat diperlukan untuk √
mencegah covid-19
9. Perilaku bersih dan sehat (PHBS) seperti mencuci tangan dengan air √
bersih dan sabun perlu dilakukan oleh masyarakat untuk mencegah
penyebaran Covid-19

Tindakan Yang Dilakukan Masyarakat Dalam Mencegah Proses Penyebaran Covid-19

No. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
SIKAP
1. Saya mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun dengan bersih dan √
benar.
2. Saya mencuci tangan dengan 6 langka cuci tangan yg baik dan benar √

3. Ketika saya batuk atau bersin, saya menutup mulut saya dengan √
punggung tangan atau tissue
4. Saya menggunakan masker pada saat saya keluar rumah √

5. Saya selalu menjaga jarak kurang lebih 1 meter atau menerapkan Social √
Distancing pada saat saya sedang berada di luar rumah atau berpergian
dengan tempat yang ramai
6. Setelah saya berpergian atau keluar rumah saya selalu mengganti √
pakaian dan membersihkan badan sebelum masuk kamar atau bertemu
dengan orang yang berada didalam rumah
7. Saya selalu menyemprotkan desinfektan pada permukaan benda yang √
sering saya sentuh atau gunakan.
8. Saya selalu mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran untuk meningkatkan √
 imun atau daya tahan tubuh agar terhindar dari penyebaran Covid-19.
9. Saya selalu melakukan aktifits fisik atau olahraga minimal 30 menit √
untuk menjaga stamina tubuh agar terhindar dari Covid-19

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA WARGA CIPINANG

MUARA DENGAN PEMAHAMAN COVID-19 DI KELURAHAN
PONDOK BAMBU
PROGRAM STUDY PROFESI NERS FAKULTAS
ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS AS-SYAFIIYAH

PETUNJUK PENGISIAN
1. Lingkarilah jawaban yang anda pilih atau beri tanda checklist √ pada kotak yang
tersedia.
2.Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas.
3.Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

IDENTITAS DEMOGRAFI RESPONDEN

 1. Nama : ny. rukmini
2. Usia : 30-40 tahun
√
40-50 tahun
50-60 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki – laki

Perempuan √
4. Pendidikan : SD D3
SMP S1
SMA
√
5. Agama : Islam
Kristen √
6. Pekerjaan : Wirausaha Karyawan
Wirauswata √ Pegawai Negri
Pensiun
7. Penghasilan : Rp.1.500.000,- s/d Rp.2.500.000,-
Rp.2.500.000,- s/d Rp.3.500.000,-
Rp.3.500.000,- s/d Rp.4.500.000,- √
≥ Rp.4.500.000,-

No. Pertanyaan Jawaban

Benar Salah
PENGETAHUAN
1. Coronavirus adalah suatu kelompok virus yang dapat menyebabkan √
penyakit pada manusia yang menyebabkan infeksi pada saluran
pernapasan manusia.
2. Tanda dan gejala dari corona virus yaitu kehilangan indera peciuman, √
nyeri kepala, merah pada bagian mata, sakit tenggorokan, sesak napas,
dan diare.
3. Proses penyebaran coronavirus tidak melalui jentik nyamuk atau gigitan √
nyamuk, tetapi melalui droplet atau percikan air ludah pada saat bersin
atau berbicara, batuk, dan benda-benda yang tersentuh oleh pembawa
penyakit coronavirus.
4. Coronavirus tidak dapat menyebar dari seseorang yang tidak memiliki √
tanda dan gejala covid 19 atau coronavirus
5. Seseorang yang memiliki riwayat berpergian jauh keluar negeri berisiko √
tinggi membawa penyakit corona virus.
6. Masyarakat lanjut usia (Lansia) dan anak-anak berisiko tinggi √
menyebakan kematian pada saat sudah terdeteksi atau (+) covid 19
KETERAMPILAN
7 Seseorang yang ingin mudik atau pulang kampung setelah sampai √
tempat tujuan tidak diwajibkan untuk isolasi diri dirumah selama ± 14
hari atau 2 miggu
8. Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat diperlukan untuk √
mencegah covid-19
9. Perilaku bersih dan sehat (PHBS) seperti mencuci tangan dengan air √
bersih dan sabun perlu dilakukan oleh masyarakat untuk mencegah
penyebaran Covid-19

Tindakan Yang Dilakukan Masyarakat Dalam Mencegah Proses Penyebaran Covid-19

No. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
SIKAP
1. Saya mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun dengan bersih dan √
benar.
2. Saya mencuci tangan dengan 6 langka cuci tangan yg baik dan benar √

3. Ketika saya batuk atau bersin, saya menutup mulut saya dengan √
punggung tangan atau tissue
4. Saya menggunakan masker pada saat saya keluar rumah √

5. Saya selalu menjaga jarak kurang lebih 1 meter atau menerapkan Social √
Distancing pada saat saya sedang berada di luar rumah atau berpergian
dengan tempat yang ramai
6. Setelah saya berpergian atau keluar rumah saya selalu mengganti √
pakaian dan membersihkan badan sebelum masuk kamar atau bertemu
dengan orang yang berada didalam rumah
7. Saya selalu menyemprotkan desinfektan pada permukaan benda yang √
sering saya sentuh atau gunakan.
8. Saya selalu mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran untuk meningkatkan √
imun atau daya tahan tubuh agar terhindar dari penyebaran Covid-19.
9. Saya selalu melakukan aktifits fisik atau olahraga minimal 30 menit √
untuk menjaga stamina tubuh agar terhindar dari Covid-19
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA WARGA CIPINANG
MUARA DENGAN PEMAHAMAN COVID-19 DI KELURAHAN
PONDOK BAMBU
PROGRAM STUDY PROFESI NERS FAKULTAS
ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS AS-SYAFIIYAH

PETUNJUK PENGISIAN
1.Lingkarilah jawaban yang anda pilih atau beri tanda checklist √ pada kotak yang
tersedia.
2.Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas.
3.Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

IDENTITAS DEMOGRAFI RESPONDEN

22. Nama : tn. Abdul ghani
23. Usia : 30-40 tahun
40-50 tahun √
 50-60 tahun

24. Jenis Kelamin : Laki – laki √

Perempuan
25. Pendidikan : SD D3
SMP S1
SMA
√
26. Agama : Islam
Kristen √
27. Pekerjaan : Wirausaha Karyawan
Wirauswata Pegawai Negri
Pensiun √
28. Penghasilan : Rp.1.500.000,- s/d Rp.2.500.000,-
Rp.2.500.000,- s/d Rp.3.500.000,-
Rp.3.500.000,- s/d Rp.4.500.000,- √
≥ Rp.4.500.000,-

No. Pertanyaan Jawaban

Benar Salah
PENGETAHUAN
1. Coronavirus adalah suatu kelompok virus yang dapat menyebabkan √
penyakit pada manusia yang menyebabkan infeksi pada saluran
pernapasan manusia.
2. Tanda dan gejala dari corona virus yaitu kehilangan indera peciuman, √
nyeri kepala, merah pada bagian mata, sakit tenggorokan, sesak napas,
dan diare.
3. Proses penyebaran coronavirus tidak melalui jentik nyamuk atau gigitan √
nyamuk, tetapi melalui droplet atau percikan air ludah pada saat bersin
atau berbicara, batuk, dan benda-benda yang tersentuh oleh pembawa
penyakit coronavirus.
4. Coronavirus tidak dapat menyebar dari seseorang yang tidak memiliki √
tanda dan gejala covid 19 atau coronavirus
5. Seseorang yang memiliki riwayat berpergian jauh keluar negeri berisiko √
tinggi membawa penyakit corona virus.
6. Masyarakat lanjut usia (Lansia) dan anak-anak berisiko tinggi √
menyebakan kematian pada saat sudah terdeteksi atau (+) covid 19
KETERAMPILAN
7 Seseorang yang ingin mudik atau pulang kampung setelah sampai √
tempat tujuan tidak diwajibkan untuk isolasi diri dirumah selama ± 14
hari atau 2 miggu
8. Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat diperlukan untuk √
mencegah covid-19
9. Perilaku bersih dan sehat (PHBS) seperti mencuci tangan dengan air √
bersih dan sabun perlu dilakukan oleh masyarakat untuk mencegah
penyebaran Covid-19

Tindakan Yang Dilakukan Masyarakat Dalam Mencegah Proses Penyebaran Covid-19

No. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
SIKAP
1. Saya mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun dengan bersih dan √
benar.
2. Saya mencuci tangan dengan 6 langka cuci tangan yg baik dan benar √

3. Ketika saya batuk atau bersin, saya menutup mulut saya dengan √
punggung tangan atau tissue
4. Saya menggunakan masker pada saat saya keluar rumah √

5. Saya selalu menjaga jarak kurang lebih 1 meter atau menerapkan Social √
Distancing pada saat saya sedang berada di luar rumah atau berpergian
dengan tempat yang ramai
6. Setelah saya berpergian atau keluar rumah saya selalu mengganti √
pakaian dan membersihkan badan sebelum masuk kamar atau bertemu
dengan orang yang berada didalam rumah
7. Saya selalu menyemprotkan desinfektan pada permukaan benda yang √
sering saya sentuh atau gunakan.
8. Saya selalu mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran untuk meningkatkan √
imun atau daya tahan tubuh agar terhindar dari penyebaran Covid-19.
9. Saya selalu melakukan aktifits fisik atau olahraga minimal 30 menit √
untuk menjaga stamina tubuh agar terhindar dari Covid-19