LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY“M” DENGAN

KASUS DIABETES MELITUS DI RUANG SAKINAH KLINIK

PKU MUHAMMADIYAH DUKUN

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

2022
 LEMBAR KONSULTASI DAN PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS KLIEN DENGAN : DM

DEPARTEMEN : KMB RUANG: SAKINAH KLINIK : PKU MUHAMMADIYAH DUKUN

Tanggal Saran Pembimbing Tanda Tangan

Gresik,

Mahasiswa

( Mohammad Mansyur )

Telah direvisi dan disetujui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Af- Idaturrosyidah,S.Kep.,Ns) ( Widiharti,S.Kep.,Ns.,M,kep )

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWAN TAMEDIKAL BEDAH
 IDENTITAS
Nama : Tn K Jenis kelamin :L
Umur : 54 Th Status : Kawin
Agama : Islam Penanggung jawab: Ny S
Suku : Indonesia Alamat : kalirejo
Pendidikan : SLTA Tgl.MRS : 30-05-2022
Pekerjaan : Petani Tgl. Pengkajian : 31 -05-2022
Alamat : Kalirejo No. Reg. : 05.03.10

1.1 RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Badan lemas, pusing, gula darah tinggi dan juga ada luka pada mata kaki sebelah
kiri,luka terasa nyeri.
2. Riwayat penyakit saat ini :
Pasien mengatakan sejak bebrapa bulan yang lalu muncul luka pada mata kaki
sebelah kiri,luka timbul akibat tirah baring, pasien mengatakan nyari pada kaki
mata kaki sebelah kiri sejak 30 mei 2022.karena nyeri yang tidak berkurang pada
tanggal 31 mei 2022 pasien di bawah ke UGD Klinik PKU Muhammadiyah Dukun
oleh keluarga dan disarankan untuk opname. Saat pengkajian tanggal 25 mei 2022
nyeri dirasakan cekot – cekot dan terus menerus. Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat dibuat aktifitas dan berkurang setelah minum obat. Nyeri nilai
rentang ada di skala 7. Pasien juga mengatakan aktifitas terganggu karena nyeri.
Pasien mengatakan lebih banyak berada di tempat tidur. Pasien mengatakan turun
dari tempat tidur hanya saat ke kamar mandi.
Masalah: Nyeri akut

3. Penyakit yang pernah diderita :

Klien menderita penyakit Diabetes selama 3 tahun yang lalu ,pasien tidak pernah
dirawat karna penyakit Diabetes, klien hanya berobat kepukesmas , tapi jarang
minum obat.

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

 Klien dan keluarganya mengatakan ada anggota keluarganya yang menderita
penyakit Diabetes, yaitu ibu klien

5. Riwayat alergi :  Ya  √ Tidak Jelaskan : tidak ada riwayat alergi

1.2 PEMERIKSAN FISIK :

1. Keadaan umum :  baik  sedang √  lemah
2. Kesadaran : √ composmentis √ sopor  somnolent  coma  lain-lain
3. Tanda vital :
Tensi : 120/80 mmHg,
nadi : 80 x/mt,
suhu : 36,5 oC ,
pernafasan : 21 x/mt

4. Pola nafas
Irama :  √ teratur  tidak teratur
Jenis :  dispnoe  kusmaul  ceyne stokes √ lain-lain normal
√
Suara nafas :  vesikuler  stridor  wheezing  ronchi  lain-lain : ………
Sesak nafas :  ya √  tidak
Batuk :  ya  √ tidak Jelaskan : ……..

Masalah : Tidak ada masalah

5. Kardiovaskuler
Irama jantung : √ reguler  irreguler S1/S2 tunggal : ya  tidak
Nyeri dada :  ya  √ tidak
Bunyi jantung :  √ normal  murmur  gallop lain-lain :….
CRT :  < 3 detik  > 3 detik
Akral :  √ hangat  panas  dingin basah  dingin kering

Masalah : tidak ada masalah

6. Persyarafan
GCS : Eye :4 Verbal :5 Motorik :6
Reflek fisiologis : √ patella  triceps  biceps  lain-lain : .
Reflek patologis : √ babinsky  budzinsky  kernig  lain-lain : …
Istirahat / tidur : 7 jam/hari
Gangguan tidur : √ tidak  tidak Jenis : …………………….

Masalah : Pola Istirahat atau tidur

7. Penginderaan
 a. Mata
Pupil :  √ isokor  anisokor  lain-lain Palpebra:  cekung  tidak
Konjungtiva : √
 anemis  tidak Sklera :  ikterus  tidak
Gangguan penglihatan :  ya  tidak alat bantu :  ya √ tidak
Lain-lain : ………
b. Telinga
Gangguan pendengaran :  ya √ tidak Jelaskan : ………….
Lain-lain : ……………
c. Hidung :
Bentuk : √ normal  tidak Jelaskan : ………………
Gangguan penciuman :  ya  √ tidak Jelaskan : ………………
Lain-lain : …………….

Masalah : tidak ada masalah

8. Perkemihan
Kebersihan : √ bersih  kotor
Urine : Jumlah :1200 cc/hari Warna : kuning Bau : ……….
Alat bantu (kateter) :  ya  tidak
Kandung kemih : membesar :  ya √ tidak
Nyeri tekan :  ya  √ tidak
Gangguan :  anuria  oliguria  retensi  inkontinensia
 nocturia √ lain-lain :tidak ada gangguan
Masalah : tidak ada masalah

9. Pencernaan
Nafsu makan :  baik √ menurun
Porsi makan :  habis  √ tidak Jelaskan : mual
Minum : jumlah : 1500 cc/hari jenis minuman : air putih

Masalah : pola makan

10. Mulut dan tenggorokan :

Mulut : √ bersih  kotor  berbau Mukosa :  √ lembab kering
 stomatitis
Tenggorokan :  sakit menelan/ nyeri telan  kesulitan menelan

√ lain-lain :tidak ada gangguan nyeri telan

Masalah : tidak ada masalah

11. Abdomen :
 Perut  tegang kembung  acites  nyeri tekan, lokasi :
Peristaltik : 15 x/menit
Pembesaran hepar :  ya √ tidak
Pembesaran lien :  ya  √ tidak
Buang air besar : 1x/hr teratur :  ya  √ tidak lain-lain :
Konsistensi : lembek bau : bau warna kuning

Masalah : nyeri

12. Muskuloskeletal & integumen

Kemampuan pergerakan sendi :  √ bebas  terbatas
Kekuatan otot : 5 5
4 5
Kulit : √  kering  eksoriasis
lembab
Warna kulit : ikteru sianosis √ kemerahan √
s pucat
 hiperpigmentasi
Turgor : baik √ sedang  jelek
Oedema :  √ ada  tidak ada Lokasi : ……..
Lain-lain : ……………
Masalah : Kerusakan intregitas kulit

13. Endokrin
Pembesaran tyroid :  ya  √ tidak
Pembesaran limfe :  ya √ tidak
Hiperglikemia : √  tidak Hipoglikemia :  ya 
ya tidak
Luka gangren : √  tidak Pus : √ ya
ya tidak

Masalah : kerusakan intregitas kulit

14. Personal hygiene

Kebersihan secara umum : √ bersih  kotor  berbau
Mandi : 3x/hari ( di rumah) selama sakit hanya di seka 2xsehari
sikat gigi : 2x/hari
Keramas : 1x/hari
kebersihan kuku :  √ bersih  kotor
Ganti pakaian : 2x/hari
 Masalah:tidak ada masalah

15. Psikologis-sosial-spiritual
Ketaatan menjalankan ibadah : √ taat  tidak taat  kadang-kadang Kegiatan
dalam menjalankan ibadah : sebelum sakit pasien taat beribadah sholat 5 waktu
Orang yang paling berharga/ berarti : istri dan anak - anaknya
Hubungan dengan teman & lingkungan sekitar : hubungan dengan teman dan
lingkungan sekitar baik
Perasaan saat ini : √ cemas  stress  biasa saja/ tenang
Masalah: cemas

1.1 Data Penunjang (Lab/ foto/ dll. )

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 mei 2022

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 10,4g/dl 13 g/dl
Leukosit 15000 sel/cmm 4000.10000 sel/cmm
Hematrokit 24% P 45% L 48 %
Trombosit 233ribu sel cmm 150 – 450 ribu sel cmm
Gula darah acak 280 mg/dl 160 mg/dl
Gula puasa 245 mg/dl 70 – 120 mg/dl

1.2 Data Terapi

No Nama obat Dosis Kegunaan

1 Nacl 0,9% 500 ml Untuk memenuhi kebutuhan cairan
dalam tubuh pasien
2 Insulin 3x6 unit Obat untuk menegendalikan gula darah
3 Ondansentron 3x4mg Mencegah mual, muntah
4 Metronidazole 3x 1gr Untuk membunuh bakteri dalam tubuh
5 Santagesik 3x500mg Mengatasi nyeri akut
5. Sodium chlorida 1x sehari Rawat luka
09% dan kassa steril
13. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d penyumatan pembuluh darah
2. Hambatan mobilitas fisik b.d luka ganggren
3. Kerusakan intregitas kulit b.d tekanan akibat tirah baring`

B. ANALISIS DATA

No Diagnosa Etiologi Masalah

1 Nyeri akut b.d Hiperglikemi Nyeri akut
penyumbatan
pembukuh darah Abdomalitas protein
Pada membran basal

Ikatan glukosa protein

Makro Angiopati

Penyumbatan
Pembuluh darah

Nyeri akut
2 Hambatan mobilitas Luka gangren Hambatan mobilitas fisik
fisik b.d luka
ganggren Nyeri akibat luka
gangren

hambatan mobilitas
fisik
3 Kerusakan intregitas Tekanan akibat tirah Kerusakan intregitas
kulit b.d tekanan Baring kulit
akibat tirah baring`

Luka gangren

Kerusakan intregitas
Kulit

C. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d penyumatan pembuluh darah
2. Hambatan mobilitas fisik b.d adanya luka gangren

Gresik,
Pembimbing Klinik Pemeriksa
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn K Ruang : Mawadah

Umur : 54 th No. RM : 05.03.10
Diagnosa Rencana Rasional Paraf/
Hari/ Tujuan dan
Keperawatan tindakan TTD
Tgl. Kriteria
hasil
Selasa Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui
31 mei penyumatan tindakan
keperawatan lokasi, kondisi
2022 pembuluh darah selama 2x24 jam frekuensi, tingkat
DS : px diharapkan nyeri reaksi nyeri nyeri
mengatakan nyeri berkurang dengan yang 2. Mengetahui
pada kaki sebelah Kriteria Hasil:
1. Px tampak dialami px perkemban
kiri yang luka, rileks 2. Observasi gan kondisi
nyeri cekot – cekot 2. Skala nyeri TTV px
terus menerus dan berkurang 3. Ajarkan 3. Tehnik
nyeri bertambah (rentan nilai
0-3) tehnik relaksasi
saat dibuat aktifitas 3. Tidak terjadi relaksasi dan
skala nyeri 7 tanda-tanda dengan cara distraksi
DO: infeksi( tida nafas dalam dapat
1. Px tampak k ada pus
pada luka) dari hidung mengurangi
menyeringai 4. Ttv dalam di rasa nyeri
2. Luka pada batas normal keluarkan 4. Mengurang
kaki sebelah ( tekanan melalui
darah sistol i rasa nyeri
kiri 90- mulut 5. Mempercep
3. Leukosit 129mmHg, 4. Berikan pax at proses
15000 ribu diastole 60- posisi penyembuh
GDA 280 89mmHg)
pernafasan senyaman an pasien
16-24x/meni mungkin dan dapat
tsuhu tubuh 5. Kolaborasi mengurangi
36,5-37,5) dalam rasa nyeri
pemberian 6. Mengurang
terapianalge i resiko
sik dengan infeksi dan
injeksi kerusakan
santa gesik jaringan
3x1gr yang lebih
6. Lakukan parah
rawat luka
aseptic
dengan
menggunak
an sodium
chlorida
dan kasa
steril
Selasa Hambatan Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui
31 mei mobilitas fisik b.d tindakan
keperawatan TTV perkembang
2022 luka ganggren selama 2x24 jam sebelum an kondisi
DS : px diharapkan px dan sesudah px
mengatakan segala dapat beraktifitas beraktifitas 2. Mengontrol
aktifitas hanya secara mandiri
dengan 2. Bantu aktifitas px
ditempat tidur, Kriteria Hasil: pasien agar tidak
keculai BAK dan 1. Tidak beraktifitas berlebih
BAB kekamar terjadi sesuai 3. Menurunkan
mandi tanda-
tanda kemampuan iritasi pada
DO: infeksi 3. Mobilisasi kulit
1. Px sedikit pada luka px setiap 2 4. Menjaga
menyeringai gangren, jam
tidak ada kekuatan
saat berjalan 4. Ajarkan px otot dan
 kekamar pus,tidak Rom pasien sendi px
mandi ada
pembengk 5. Motivasi px 5. Menjaga
2. Terdapat luka akan untuk kekuatan
gangren pada 2. Px berusaha otot dan
kaki sebelha mampu melakukan sendi px
beraktifita
kiri s mandiri ADL sesuai
3. Saat berjalan secara dengan
kekamar bertahap kemampuan
mandi 3. Px secara
mampu
dibantu oleh beraktifita bertahap
keluraga s tanpa
alat bantu
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn Z Ruang : Mawadah
Umur : 54 th No. RM : 05.03.10
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf/
tgl. Keperawatan TTD
Selasa Nyeri akut b.d 1. Mengobservasi, S: pasien mengatakan
31 mei penyumatan frekuensi reaksi nyeri pada mata kaki
2022 pembuluh darah nyeri yang sebelah kiri yang luk,
09.20 dialami pasien nyeri cekot-cekot terus
09.30 2. Mengajarkan menerus dan nyeri
tehnik relaksasi bertambah saat dibuat
dengan cara aktifitas,
nafas dalam O:
dari hidung  Px nampak
dikeluarkan kesakitan saat
melalui rawat luka
mulut,dan  Skala nyeri 7
tehnik distraksi  Px menyeringai
dengan cara  Luka dimata
mengalihkan
kaki sebelah kiri
nyeri,dengan
diameter 3cm
mengobrol,
meninton tv
 Ttv
09.35 TD 12/80mmHg
3. Mengatur posisi
S/N 36,9/90x/m
senyaman
mungkin untuk RR 19x/m
menurunkan A: Masalah belum
rasa nyeri teratasi
10.00 4. Berkolaborasi P:intervensi dilanjutkan
dengan tim
medis,dalam
pemberian
injeksi
santagesik 2
ml/iv
10.20
5. Melakukan
rawat luka
gangrene asptic
dengan
menggunakan
cairan sodium
11.00
dan kasa steril
6. Mengobservasi
TTV
 120/80mm
Hg
 S/N
36,5/85/x/
m
 RR 20x/m
Selasa Hambatan mobilitas 1. Membantu S: px mengatakan segala
31 mei pasien aktifitas diatas tempat
fisik b.d adanya
2022 beraktifitas tidur,kecuali BAK dan
luka gangren sesuai dengan BAB ke kamar mandi
11.15 kemampuan
(mengajurkan O:
px melakukan  Terdapat luka
aktifitas ringan gangren di mata
seperti berjalan kaki sebelah kiri
kekamar mandi
11.25 2. Mobilisasi px  Aktivitas px
setiap 2 jam dibantu oleh
agar tidak keluarga
terjadi  Px menggunakan
decubitus alat bantu saat
(mengajarkan berjalan
px untuk miring A: Masalal belum teratasi
kanan dan kiri)
11.40 3. Mengajarkan P: intervensi dilanjutkan
px ROM pasif
untuk melatih
kekuatan otot
dan sendi
px( reflek sendi
lutut dan rotasi
sendi
pergelangan
kaki)
11.50 4. Memotivasi px
dan keluarga
bahwa
pengobatan
sangat
diperlukan
dalam proses
penyembuhan
Rabu 1 Nyeri akut b.d 1. Mengobservasi, S: pasien mengatakan
Juni penyumbatan frekuensi reaksi nyeri pada mata
2022 pembuluh darah nyeri yang kaki sebelah kiri
09.20 dialami pasien yang luka, nyeri
09.30 2. Mengajarkan berkurang
tehnik relaksasi O:
dengan cara  Skla nyeiri 4
nafas dalam  Px mulai tenang
dari hidung  Luka dimata
dikeluarkan kaki sebelah kiri
melalui diameter 3cm
mulut,dan  Ttv
tehnik distraksi TD 120/80mmHg
dengan cara S/N 36,9/90x/m
mengalihkan
RR 19x/m
nyeri,dengan
A: Masalah teratasi
mengobrol,
Sebagian
menintor TTV
09.35 P:intervensi dilanjutkan
3. Mengatur posisi
senyaman
mungkin untuk
menurunkan
rasa nyeri
10.00 4. Berkolaborasi
dengan tim
medis,dalam
pemberian
injeksi
santagesik
1gr/iv
10.20
5. Melakukan
rawat luka
gangrene asptic
dengan
menggunakan
11.00 cairan sodium
dan kasa steril
6. Mengobservasi
TTV
 120/80mm
Hg
 S/N
36,5/85/x/
m
RR 20x/m
Rabu 1 Hambatan mobilitas 1. Membantu S: px mengatakan mulai
juni pasien bisa beraktifitas
fisik b.d adanya
2022 beraktifitas
luka gangren sesuai dengan O:
11.15 kemampuan  Terdapat luka
(mengajurkan gangren di mata
px melakukan kaki sebelah kiri
aktifitas ringan  Mulai aktifitas
seperti berjalan mandiri
kekamar mandi A: Masalal teratasi
11.25 2. Mobilisasi px Sebagian
setiap 2 jam P: intervensi dilanjutkan
agar tidak
terjadi
decubitus
(mengajarkan
px untuk miring
kanan dan kiri)
11.40 3. Mengajarkan
px ROM pasif
untuk melatih
kekuatan otot
dan sendi
px( reflek sendi
lutut dan rotasi
sendi
pergelangan
kaki)
11.50 4. Memotivasi px
dan keluarga px
untuk tetap
mematuhi
segala
pengobatan
yang diberikan
agar
mempercepat
penyembuhan
Kamis 2 Nyeri akut b.d 1. Melakukan S: pasien mengatakan
Juni penyumbatan rawat luka Luka pada mata kaki
2022 pembuluh darah gangrene asptic Sudah tidak nyeri
08.00 dengan O:
menggunakan  Px nampak
cairan sodium rileks saat rawat
dan kasa steril luka
09.30 2. Mengobservasi  Luka dimata
TTV kaki sebelah kiri
 120/80mm diameter 3cm
Hg membaik
 S/N  Luka tampak
36,5/85/x/ terbalut kassa
 m steril
 RR 20x/m  Ttv
TD
110/80mmHg
S/N 36,9/90x/m
RR 20x/m
A: Masalah teratasi
P:intervensi di hentikan

Kamis 2 Hambatan mobilitas 1. Memotivasi px S: px mengatakan bisa

Juni dan keluarga px Berktifitas keluar
fisik b.d adanya
2022 untuk tetap ruangan
luka gangren mematuhi O:
08.00 segala  luka gangren di
pengobatan mata kaki sebelah
yang diberikan kiri baik
agar  Px mampu
mempercepat beraktifitas (jalan
penyembuhan keluar ruangan)
2. Mengobservasi A: Masalal teratasi
TTV
P: Intervensi dihentikan