FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER

Tanggal pengkajian :23 Juni 2022 Jam :11.00 WIB

Tanggal MRS :22 Juni 2022 No.RM :
Diagnosa Masuk : CHF
1. Identitas pasien
Nama :Ny. S Penanggung Jawab Biaya: BPJS
Usia :38 tahun Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat :
Suku : Minang Hub. Keluarga : suami
Agama :islam Telepon :-
Pendidikan :SMA
Alamat :

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Keluhan utama
Pasien mengatakan terlalu sering pada nyeri dada

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang suaminya dengan keluhan Nyeri dada, sesak nafas, dada terasa tertekan,
ada mual dan muntah pasien mengatakan batuk berdahak sudah 1 minggu. pasien
mengatakan pada saat tidur harus menggunakan bantal 3. Tekanan darah : 153/80 mmHg,
Nadi: 61x/i, Pernafasan: 25x/i, Suhu: 36,4°C

3. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat penyakit kronik dan menular □ya, jenis: Hipertensi □tidak
b. Riwayat penyakit alergi □ya, jenis: □tidak
c. Riwayat operasi □ya, jenis: □tidak

4. Riwayat penyakit keluarga(Genogram)

5. Riwayat Alergi: □ ya □ Tidak Jelaskan:

6. ROS (Review of System)

Keadaan umum : □ baik □ sedang □ lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital TD : 154/79 mmhg Nadi: 71 x/menit Suhu: 36,8 0CRR:26x/menit
Masalah Keperawatan: resiko penurunan curah jantung

a. Pernapasan
Bentuk dada □ simetris □ asimetris □ barrel chest
□ funnel chest □ Pegeon chest
Pola napas Irama: □ Teratur □ Tidak teratur
Jenis □ Dispnoe □ Kusmaul □ Ceyne Stokes □ Lain-
lain:Takipnea
Suara napas □ Vesikuler □ Stridor □ Wheezing □ Ronchi □Lain-lain:
Keluhan □ sesak napas □ batuk □ nyeri waktu bernapas
Lain – lain : tidak ada keluhan

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

b. Kardiovaskuler
Irama jantung □ Reguler □ Irreguler
S1/S2 tunggal □ ya □ tidak
Nyeri dada □ ya □ tidak
Bunyi jantung □ Normal □ Murmur □ Gallop □ lain – lain:
CRT □ < 3 dt □ > 3 dt
Akral □ Hangat □ Panas □ Dingin kering □ Dingin basah
Konjungtiva anemis □ ya □ tidak
JVP □ normal □ meningkat □ menurun
Lain – lain :

Masalah Keperawatan: Nyeri Dada

c. Persyarafan dan penginderaan

Kesadaran □ composmentis □ apatis □ somnolen □ sopor □ koma
GCS Eye:4 Verbal:5 Motorik:6 Total:15
Refleks fisiologis: □ patella □ triceps □ bicep lain-lain
Refleks patologis □ babinsky □ budzinsky □ kernig lain –lain
Istirahat/tidur :6 jam/hari Gangguan tidur: tidak ada
Pusing □ ya □ tidak
Nyeri □ tidak □ya, skala nyeri: Lokasi:
Lain – lain:
 Masalah keperawatan:Nyeri Akut

d. Penglihatan
Pupil □ isokor □ anisokor □ lain-lain
Sclera/konjungtiva □ anemis □ icterus □lain-lain : normal
Lain – lain:
Gangguan pendengaran □ ya □ tidak Jelaskan :
Lain – lain:
Bentuk hidung □ Normal □ tidak Jelaskan:
Gangguan penciuman □ ya □ tidak Jelaskan:
Lain – lain:
Masalah keperawatan:tidak ada masalah

e. Perkemihan
Keluhan: □ urin menetes □ inkontinensia □ Retensi □ gross hematuri
□ disuria □ poliuri □ oliguri □ anuri
Alat bantu: □ kateter □ lain-lain:
Bladder : □ membesar □ nyeri tekan
Produksi urin: 1500 ml/hari Warna: kuning Bau: amonia
Intake cairan: □ oral: 500cc/hr □ parenteral:500 cc/hr
Lain – lain:
Masalah Keperawatan:tidak ada masalah

f. Pencernaan
1) TB: 160 cm BB:58 kg
2) Mukosa mulut: □ lembab □ kering □ merah □stomatitis
□ bersih □ kotor □ berbau
3) Tenggorokan □ nyeri menelan □ sulit menelan □ pembesaran tonsil
□ lain – lain: tidak ada
4) Abdomen: □ supel □ tegang □ kembung □asites
□ hepatomegali □splenomegali □ mual □ muntah
□terpasang NGT □ nyeri tekan, lokasi:
5) Peristaltik: 18 x/i
6) BAB: 1 x/hr, konsistensi: □ lunak □ cair □ konstipasi
□ lendir/darah □ inkotinensia □ kolostomi
Bau: khas feses Warna: kuning kecoklatan
7) Diet □ padat □ lunak □ cair
Frekuensi:3.x/hr Jumlah: 2250 Jenis:bubur
8) Lain – lain:
Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah

g. Muskuloskletal/integrumen
1) Pergerakan sendi □ bebas □ terbatas
2) Kekuatan otot
 5 5
5 5
3) Temuan □ kelainan ekstremitas/tulang belakang □ fraktur
□ kompartemen sindrom
Jelaskan :
4) Kulit □ ikterik □ sianosis □ kemerahan □ hiperpigmentasi □ pucat
5) Akral □ hangat □ panas □ dingin □ kering □ basah
6) Turgor □ baik □ kurang □ jelek
7) Edema:..ekstermitas bawah dextra.
8) Luka: tidak ditemukan jenis:....................luas:....................... □ bersih □ kotor
9) Lain – lain:
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

h. Endokrin
□ tyroid membesar □ hiperglikemia □ hipoglikemia □ luka ganggren
□ pembesaran kelenjar getah bening
Lain – lain:

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

7. Pers. Higiene
Mandi :.2.x/hari Sikat gigi:2x/hari
Keramas :.1.x/hari kuku: pendek dan bersih
Ganti pakaian :.2.x/hari

8. Psiko-sosio-spritual
1) Persepsi klien terhadap penyakitnya
□ cobaan tuhan □ hukuman □ lainnya:
2) Ekspresi klien terhadap penyakitnya
□ murung □ gelisah □ tegang □ marah/menangis □ menerima
3) Reaksi saat interaksi □ kooperatif □ tidak kooperatif
□ curiga
4) Gangguan konsep diri : □ tidak
□ ya, jelaskan:
5) Kebiasaan beribadah □ sering □ kadang – kadang □ tidak pernah
6) Lain – lain:

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

9. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
22 mei 2022 1. Hemoglobin 14,8 g/dl 14,0 – 18,0 g/dl
Darah lengkap 2. Hematokrit 44.7 % 37,0 – 54,0 %
3. Albumin 4,2 g/dl 3,5 – 5,5 g/dl
4. Ureum 132,7 mg/dl 19,3 – 49,2 mg/dl
5. Kreatinin 1,15 mg/dl 0,7 – 1,3 mg/dl
Rontgen Kardiomegali dan edema
 basal paru
22 Mei 2022 MTB not detected
Pemeriksaan
mikrobiologi : sputum

10. Terapi
Tanggal
Obat Dosis Kegunaan
Penggunaan
Sambutamol 13 Juni 2022 3x 1 Berfungsi untuk bronkospasme
Furosemide 13 Juni 2022 2x20mg Mengatasi penumpukan cairan didalam tubuh
Cardiac 13 Juni 2022 1x½tab Untuk mengatasi beberapa jenis aritmia, salah
glycoside satunya atrial fibrasi (AF) dan gagal jantung.
Nitroglycerin 13 Juni 2022 3x1 5mg Meredakan nyeri dada

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (nyeri dada) dibuktikan
dengan pasien mengeluh nyeri, skla nyeri 6, gelisah dan sulit tidur.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret yang tertahan dibuktikan
dengan batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, suara nafas ronkhi, ortopnea
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas otot jantung
dibuktikan dengan ortopnea, batuk. Resiko penurunan curah jantung d/d perubahan
afterload

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Sekret Tertahan Bersihan jalan nafas tidak

 pasien mengtakan efektif
batuk berdahak
 pasien mengatkan
terkadang sesak
 pasien mengatakan
tubuh terasa lemas
Data Objektif :
 Pasien batuk
berdahak
 Suara pasien ronkhi
 Pasien terpasang O2
nasal kanul 3Lpm
2 Data Subjektif : perubahan kontraktilitas otot Penurunan curah jantung
 Pasien mengatakan jantung
Lemas
 Pasien mengatakan
sulit tidur dan pusing
Data Objektif :
 Pemeriksaan
penunjang EKG −
Sinus Ritme Ireguler
: bisa menunjukkan
adanya hipoksia,
iskemia, dan
regangan otot
jantung

3 Data Subjektif : Agen pencidera fisiologis Nyeri Akut

 Pasien mengeluh (nyeri dada)
nyeri pada dada kiri
 Pasien mengatakan
nyeri saat bernafas
Data Objektif :
 P: Pasien
mengatakan nyeri
dada kiri saat batuk
Q: nyeri seperti
berdenyut
 R : dada kiri
 S: skala 4
 T: hilang timbul
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. S Nama Mahasiswa: Inna Kurniasih, S.Kep

Ruang: NIM : 21030055
No.MR:
Diagnosa
No Tujuan/Sasaran Intervensi
Keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas (I.01011)
nafas tidak efektif asuhan keperawatan Observasi
selama 1x8jam  Monitor pola nafas (frekuensi,
diharapkan pola nafas kedalaman, usaha nafas)
membaik (L.01004)  Monitor bunyi nafas tambahan (mis:
Dengan kriteria hasil : gagling, mengi, Wheezing, ronkhi)
 Monitor sputum (jumlah, warna,
a. Frekuensi nafas aroma)
membaik Terapeutik
b. pengguanaan otot  Posisikan Semi fowler atau fowler
bantu pernafasan Edukasi
menurun  Ajarkan teknik napas dalam
c. Tidak ada suara Kolaborasi
nafas tambahan  Kolaborasi pemberian Oksigen, jika
d. Dispnea menurun) perlu
2 Penurunan curah Setelah dilakukan (Perawatan jantung I.02075)
jantung b.d asuhan keperawatan Observasi:
perubahan selama 1x24jam  Periksa Identifikasi tanda/gejala
kontraktilitas otot diharapkan curah primer penurunan curah jantung
jantung. jantung meningkat (dispnea, kelelahan, edema)
(L,02008).  Monitor tekanan darah
dengan kriteria hasil :  Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
a. Tanda-tanda vital  Posisikan semi fowler/fowler
dalam batas normal Edukasi
TD 110-120/ 70-80  Anjurkan beraktifitas fisik secara
mmhg bertahap
b. Edema menurun Kolaborasi
c. Keluhan lelah  Kolaborasi pemberian antiaritmia jika
menurun perlu
d. CRT membaik
3 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
angen pencidera asuhan keperawatan Observasi
fisiologis. selama 1x8jam  Monitor Identifikasi lokasi ,
diharapkan Tingkat karakteristik, durasi , frekuensi,
Nyeri menurun kualitas dan intesitas nyeri
(L.08066) dengan  Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil :  Identifikasi factor yang memperberat
 dan memperingan nyeri
a. Keluhan Nyeri Terapeutik
menurun  Berikan terapi non farmakologi
b. Meringis menurun Edukasi
c. Sikap protektif  Anjurkan melakukan aktifitas secara
menurun bertahap
d. Gelisah menurun  Anjurkan keluarga untuk memberikan
e. Frekuensi nadi penguatan positif
membaik  Ajarkan teknik napas dalam
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetic, jika
perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)
Nama Klien:Ny. M
Diagnosa Medis: CHF
Ruang Rawat:C1-13
No.D
Tgl IMPLEMENTASI SOAP
X
23/05/2022 1,2,3 - Memonitor adanya sputum S:
- Menganjurkan posisi Fowler/ - pasien mengatakan sesak dan
- semi fowlerMengkaji tanda batuk berdahak
- primer penurunan curah berkurang
jantung - pasien mengatakan secret
- Memonitor tanda-tanda vital berkurang
- mengidentifikasi skala nyeri, O:
- lokasi, karakteristik, durasi, - akral hangat
- frekuensi, kualitas dan - bunyi nafas masih ronkhi
intensitas nyeri. - sekret dijalan nafas berkurang
- Memonitor intake output - TD : 120/70 mmHg
- Mengidentifikasi faktor yang N : 86x/menit
memperberat nyeri Pernafasan : 20x/menit
- Mengkaji tanda dan gejala S : 36,7c
- konstipasi SpO2 : 98%
- Mengkaji bising usus A:
- Bersihan jalan nafas sebagian
 teratasi
P:

- Intervensi dilanjutkan

24/05/2022 1,2,3 - mendengarkan bunyi nafas O:

- memonitor tanda-tanda vital - Ku sedang
dan bunyi jantung - Pasien dalam posisi semi
- mengidentifikasi PQRST fowler
- mengkaji pola tidur - TD : 120/70 mmHg
Menganjurkan untuk N : 86x/menit
melakukan aktifitas secara Pernafasan : 20x/menit
bertahap S : 36,7c
- monitor intake dan output SpO2 : 98%
- Kolaborasi pemberian terapi A:
- Penurunan curah jantung
sebagian teratasi
P:

- - Intervensi dilanjutkan

25/05/2022 2,3 - Memberikan makan dengan S :

dan diit rendah garam rendah - pasien mengatakan nyeri
protein berkurang
- Menganjurkan pasien untuk P: nyeri dada kiri berkurang
membersihkan mulut Q: nyeri seperti berdenyut
- Memantau tanda kelelahan R: dada kiri
- Menanyakan tanda dan gejala S: skala 2
peimer penurunan curah T: hilang timbul
jantung O:
- Mengkaji tanda dan gejala - pasien tampah lebih nyaman
hipervolemia dari sebelumnya
- Menanyakan kelelahan fisik - pasien dalam posisi semi
pasien fowler
- Memberikan lingkungan yang A:
nyaman - Nyeri akut sebgaian teratasi
- Menganjurkan untuk tirah P:
baring
- - Intervensi dilanjut
- Menganjurkan untuk
meningkatkan asupan nutrisi
agar tidak tampak lemas
- Mengidentifikasi isyarat secara
nonverbal
- Menganjurkan istirahat yang
cukup
- Pantau intake dan output
pasien
- Kolaborasi pemberian terapi