LAPORAN RESUME PADA AN.

G DENGAN DIAGNOSA EPILEPSI

DI POLI ANAK RS. AN-NISA

Disusun Oleh :

Majmudin

221030230417

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA

TANGERANG TAHUN 2022

 FORMAT PENGKAJIAN ANAK DI POLI

ANAK DI RS AN-NISA TANGERANG

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

PROFESI NERS STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

Tanggal Kunjungan : 28 November 2022

Nama Anak : An. G

Jenis Kelamin : P

Umur : 14 thn

Berat Badan : 33 Kg

Tinggi Badan : 145 Cm

Suhu Badan : 37,8° C

Kunjungan : Kontrol Rutin Epilepsi

Tanyakan: anak ibu sakit apa? : Ibu pasien mengatakan anaknya terakhir

kejang maret 2022, anaknya haid tidak teratur sejak minum obat terakhir, demam

Diagnosa Medis/Klasifikasi (berdasarkan tatalaksana balita sakit umur 2

bulan sampai 5 tahun): Epilepsi

A. Riwayat kesehatan masa lalu :

(Diisi pada saat anak kunjungan I)

I. Riwayat kelahiran:

1.1 Pre Natal

a. Kebiasaan selama hamil :Tidak ada

a. Pemeriksaan kehamilan : □ Rutin □Tidak rutin □Lainnya

b. Riwayat terkena radiasi : Tidak Ada □ Ada , Kapan

Jenis Radiasi

c. Golongan darah ibu

d. Golongan darah ayah\

I.2. Intra Natal

a. Jenis persalinan : □Spontan □SC □ Forcep □Vakum

Ekstraksi

b.Komplikasi persalinan : □ Tidak ada □ ada, Sebutkan

I.3. Post natal

a. Berat Badan Lahir- □ Panjang Badan Lahir-

b. RiwayatKuning

□ Ya □Tidak

c. Skor APGAR

:-
II. Riwayat alergi

□ Ada alergi :

Jenis alergen :

☑Tidak ada alergi

III. Imunisasi

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)

BCG Hep BO HB-1 HB-2 HB-3

DPT-1 DPT-2 DPT-2 DPT-3 Campak

Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4

Imunisasi yang diberikan hari ini :-

IV. Pemberian Vitamin A

□ Ya

□ Tidak
 V. Perkembangan anak dengan menggunakan instrument Denver

II (terlampir)

1. Motorik Kasar :-

2. Mororik Halus :-

3. Personal sosial :-

4. Bahasa :-

B. Pemeriksanaan Fisik

1. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : 100/60 MmHg

b. Denyut nadi : 85 x/menit irama : □Reguler □Irreguler
Intensitas : □Kuat □Lemah
c. Suhu : 37,80 C Tempat Pengukuran :
d. Pernapasan : 20 x/menit Irama : □ Reguler □Irreguler

2. Keadaan umum

a. Kepala

 Bentuk kepala : ☑Normocephal □ Makrocephal

□Mikrocephal □ Lainnya

 Lingkar kepala :-

 Rambut : Bersih

 Distribusi Rambut : Metata

 Kondisi wajah
 - Mata : □konjungtiva : pucat □ sklera :,

□ lain –lain, sebutkan :

-Hidung : □ keluaran :tidak ada □ warna :

tidak berwarna □ Kelainan

-Telinga : □ keluaran :Tidak ada □ warna : Tidak ada

□ Kelainan: Tidak

ada Masalah Keperawatan : Tidak ada.

b. Sistem respiratori

1) Bernafas

 Retraksi dinding dada : ☑ Tidak Ada □ Ada

 Pernafasan cuping hidung : ☑Tidak Ada □ Ada

 Sekret dijalan nafas : □TidakAda ☑Ada

2) Toraks

 Bunyi nafas : □Vesikuler □ Bronchovesikuler,

- Suara tambahan :

 Bentuk dada :☑Simetris □ Asimetris, Kelainan

Masalah Keperawatan : Tidak ada

c. Sistem sirkulasi

1) Suara jantung :☑Normal □ Tidak

Normal, Sebutkan...........................
 2) Capilary Refill Time : ☑<3 detik □ > 3detik

3) Irama jantung :☑ Regular □Irregular

4) Palpitasi : ☑Tidak Ada □Ada

5) Clubbing Finger : ☑TidakAda □ Ada

Masalah Keperawatan :Tidak ada

e. Sistem neurologik

 GCS : ☑ 14-15(composMentis) □ 12-13(Apatis)

□ 10-11(somnolen) □ 7-9(delirium)

□4-6(Stupor) □ 3(Koma)

 Reaksi pupil

§ Reaksi terhadap cahaya :Isokor

 Aktivitas kejang

§ Jenis :Tidak ada

§ Lamanya : Tidak ada

 Fungsi sensoris

§ Reaksi terhadap nyeri :Baik

§ Daya lihat :Baik

§ Daya dengar :Baik

Masalah Keperawatan : Tidak

ada
f. Sistem Gastrointestinal

 Nyeri Abdomen : ☑Tidak Ada □ Ada*,Letak

 Pembesaran : ☑Tidak Ada □ Ada*,Letak

 Bising usus :-

 Kram : ☑Tidak Ada □ Ada*,Letak

 Mual/ Muntah :Tidak ada

 Lingkar perut :-

Masalah Keperawatan : Tidak ada

g. Sistem Renal

1) Fungsi ginjal

 Disuria

 Nyeri : ☑Tidak Ada □ Ada*, Lokasi Nyeri

 Acites : ☑Tidak Ada □ Ada*,Letak.

 Edema : ☑Tidak Ada □ Ada*, Lokasi Edema

2) Karakteristik urine dan urinasi

 Warna :Kuning

 Bau :Khas urin.

 Berat jenis :-

 Sakit saat berkemih :Tidak ada

Masalah Keperawatan :Tidak ada

h. Genitalia

 Iritasi :Tidak dikaji

 Secret :Tidak dikaji

 Kebersihan :Tidak dikaji

 Kelainan :Tidak dikaji

Masalah Keperawatan : Tidak ada

i. Pengkajian Muskuloskletal

 Fungsi motorik kasar

 Ukuran otot : ☑Normal □Atrofi □Hipertrofi*

 Tonus otot :Baik

 Kekuatan 5555

 Gerakan abnormal : ☑Tidak Ada □ Ada*Berupa

 Fungsi motorik halus

 Menggenggam mainan : ☑Mampu □ Tidak Mampu*

 Mencorat-coret : ☑Mampu □ Tidak Mampu*

 Kontrol postur

 Mempertahankan posisi tegak : ☑Mampu □ Tidak Mampu*

 Bergoyang-goyang : ☑Mampu □ Tidak Mampu*

 Leher

 Kekakuan :Tidak ada

  Gerakan :Tidak ada

 Persendian

 Rentang gerak :Baik

 Kontraktur : ☑Tidak Ada □ Ada* Lokasi

 Nyeri : ☑Tidak Ada □ Ada*Lokasi

 Tonjolan abnormal : ☑Tidak Ada □ Ada*Lokasi

 Tulang Belakang

 Bentuk : Normal.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

j. Sistem integumen

 Warna Kulit :Sawo matang

 Ptekie : ☑Tidak Ada □ Ada*Lokasi

 Memar : ☑TidakAda □ Ada*Lokasi

 Lesi : ☑TidakAda □ Ada*Lokasi

 Ruam: ☑TidakAda □ Ada*Lokasi

 Luka : ☑TidakAda □ Ada*Lokasi

Masalah Keperawatan:Tidak ada

C. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

D. Terapi dan Pengobatan

1. Asam Valporat 250 MG/5 ML SYR 3 x 1

2. Paracetamol Inj3x250 mg
E. ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi

1. DS : Hipertermia (D.0130) Proses

Penyakit
Ibu pasien mengatakan anaknya terakhir
kejang Maret 2022, anaknya haid tidak
teratur sejak minum obat terakhir,
demam
DO :
- TD : 100/60 MmHg
- S : 37,8 °C
- RR : 20 x/menit
- BB : 33 kg
- TB : 145 cm
- N : 85 x/menit
- Klien tampak lemas

F. DiagnosaKeperawatan (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Hipertermia (D.0130) b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal,
kulit terasa hangat
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil:
Keperawatan
1 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan
(D.0130) b.d proses
keperawatan 1x4 jam,
penyakit d.d suhu
tubuh diatas nilai Termoregulasi membaik
normal, kulit terasa
hangat (L.14134) :
 Pucat (4 cukup
meningkat)
 Suhu tubuh (3 sedang)
 Suhu kulit (3 sedang)
Intervensi :
Manajemen Hipertermia
(I.15506)
Observasi :
 Identifikasi penyebab
hipertermia (dehidrasi)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor komplikasi
akibat hipertermia
Terapeutik
 Sediakan lingkungan
yang dingin
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Hipertermia (D.0130)  Memonitor suhu tubuh
b.d proses penyakit d.d  Memonitor suhu kulit S : Ibu pasien mengatakan
suhu tubuh diatas nilai
 Mengidentifikasi penyebab
normal, kulit terasa anaknya terakhir kejang
hangat hipertermia (dehidrasi)
maret 2022, anaknya haid

tidak teratur sejak minum

obat terakhir, demam

O:

- TD : 100/60 MmHg
- S : 37,8 °C
- RR : 20 x/menit
- BB : 33 kg
- TB : 145 cm
- N : 85 x/menit
- Klien tampak lemas

A : Masalah Belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Asam Valporat 250

MG/5 ML SYR 3 x 1
- Paracetamol Inj3x250
mg
MAJMUDIN